李艳红 唐志清
（广西省桂林市灵川县人民医院 广西 桂林 541299）
【摘要】 目的：探讨外伤性迟发性颅内血肿能否早期诊断、及时治疗的护理措施。方法：对35例外伤性迟发性颅内血肿的患者，密切观察，及时评估病情，个体化选择治疗方案，并精心、细致地专业护理。结果：35例患者恢复良好22例，占62.9%，取得满意效果。结论：全面具体的个性化综合护理措施有助于早期发现迟发性颅内血肿，及时治疗，可有效促进患者的恢复。
【关键词】 颅脑损伤；迟发性血肿；护理
【中图分类号】R473.74 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2016）15-0326-02
外伤性迟发性颅内血肿( delayed traumatic intracranial hematoma, DTICH)是指颅脑损伤后首次头颅CT检查未发现颅内血肿，一段时间后再次行影像学检查（CT、MRI)，出现新的颅内血肿[1]。随着神经外科医护人员对急性颅脑损伤的关注，目前对外伤性迟发性颅内血肿的充分认识和及时严密监测颅脑损伤患者，DTICH越来越被及时发现并确诊。这种疾病常促使病情加重，导致患者致残率和病死率明显升高。因此，早期诊断和及时治疗，并采取细致、专业的护理，是提高抢救成功率及生活质量的关键。我院2009年1月至2014年12月共收治外伤性迟发性颅内血肿患者35例，现将护理体会报告如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
选取2009年1月至2014年12月来我院治疗的颅脑损伤并发迟发性颅内血肿患者35例，其中男23例，女12例，年龄11～82岁，平均47.5岁，均为急性颅脑损伤。入院时GCS评分13～15分9例，9～12分18例，3～8分8例，一侧瞳孔散大15例，双侧瞳孔散大4例；所有患者均在7小时内进行了首次头颅CT扫描，发现正常3例，脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血23例，硬膜外血肿5例，硬膜下血肿4例，合颅骨骨折14例，颅底骨折并脑脊液漏8例。
1.2 治疗方法
患者入院后均及时评估病情，根据患者意识状况、年龄、血肿量及基础疾病情况，并充分尊重家属意愿，个体化选择治疗方案（开颅手术或保守治疗）；无论是否手术，均给予密切观察病情，严密监测生命征，注意神志瞳孔变化，发现异常及时报告医生，并协助医生依据病情动态复查头颅CT,结果发现迟发血肿后距受伤时间：6小时以内19例，6～24小时10例，24～72小时5例，大于3天1例，其中因迟发血肿行开颅手术或再次开颅手术22例。其中15例采取标准外伤大骨瓣血肿清除和去骨瓣减压术。
1.3 转归
通过精心、细致地专业护理，早期发现DTICH，予以及时治疗，按照GOS评价预后,恢复良好22例，占62.9%；中残5例，占14.3%；重残3例，占8.6%；植物生存1例，占2.8%；死亡4例，占11.4%。
2.护理措施
外伤性颅内血肿是颅脑损伤病情进展恶化的严重继发性病变，处理不及时将造成严重的不良后果。但是，如果早期诊断、及时治疗，将显著改善预后，降低患者病死率[2]。因此，对颅脑损伤病人必须严密观察病情，动态监测意识及GCS评分的变化，以及瞳孔和生命体征的改变。尤其是伤后72小时的患者，将有助于早期确诊DTICH。
2.1 动态CT检查
急性颅脑损伤并发迟发性颅内血肿的发病机制复杂，首次头颅CT检查很难准确及时反映创伤后的动态继发性颅脑损伤，因此，对这类患者应密切关注、提高警惕。随着CT的广泛应用及院前抢救水平的提高，明显缩短了首次CT扫描的时间，如原发颅脑损伤轻，早期CT扫描可能显示无血肿，甚至正常，而在随后的时间才发展产生迟发性血肿，故首次CT扫描为阴性或轻微的异常，决不能麻痹，错失最佳抢救时机。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆一般来说，迟发性颅内血肿常发生在伤后1.5小时至72小时内，特别是6小时内。因此，对神经外科医务人员来说，须重视颅脑损伤后72小时内的密切监测，尤其6小时内，依据临床征象实行动态CT扫描对发现DTICH非常重要。本组有11例首次CT扫描在伤后3小时内，虽临床症状轻，但依然按本科惯例在随后1～5小时（即伤后6小时内）予CT复查，DTICH得以早期诊断。显然，对颅脑损伤患者实行动态监测头颅CT有助于及时发现DTICH，特别是时间很短即行首次CT检查的患者，不可忽略病情进展的可能，予常规伤后6小时CT复查，应引起高度重视。
2.2 意识变化的监测
意识障碍的程度是判断颅脑损伤轻重的重要指标[3]，因此，应重视动态评估颅脑损伤患者意识状态改变及进展趋势。一般而言，入院72小时内应每1～2小时就评估一次意识状态，对于伤后6小时内的病人还应每15～30分钟就给予常规唤醒、疼痛刺激观察，发现意识改变立即复查头颅CT。本组有6例患者意识清醒转为浅昏迷，9例一度情绪安定突然出现躁动不安，3例异常躁动突然变为嗜睡状态，立即汇报医生及急查头颅CT，DTICH得以早期诊断和及时合理治疗，取得良好疗效。
2.3 瞳孔变化的监测
对于急性颅脑损伤者，早期严密监测瞳孔变化不应忽视。一侧瞳孔散大、对光反射消失，系小脑幕切迹疝的典型征象。据统计DTICH多见于额颞部，随着血肿量的增多，一旦超过其代偿能力即发生小脑幕切迹疝。显然，密切观察患者瞳孔变化，可迅速评估颅脑损伤的病情进展，了解伤后颅内压变化及脑疝形成的动态过程。本组均严密监测瞳孔改变，依据患者瞳孔变化情况动态评估病情，发现10例首次头颅CT检查未见异常或仅有小挫伤，临床症状轻微，当出现瞳孔缩小或散大、对光反射障碍时积极复查CT，较早发现DTICH，及时干预，赢得了抢救时机，预后好。
2.4 GCS评分的动态评估
GCS评分是评价颅脑损伤患者病情危重及预后的重要指标，故重视 GCS评分改变的评估并采取动态地复查头颅CT，可明显提高DTICH的早期诊断。笔者认为，对于急性颅脑损伤患者，一旦发现GCS评分下降1～2分，应警惕迟发性颅内血肿的发生，积极复查头颅CT，将利于DTICH获得早期诊断。
2.5 神经系统及生命体征的监测
颅内血肿者常出现神经缺损症状及生命体征的改变。据研究，血肿占位效应引起高颅压时，则出现血压增高、脉压增大、脉搏缓慢、呼吸减慢等Cushing反应[3]。因此，依据生命征的变化可早期诊断迟发性颅内血肿，但也存在一定缺陷，对于合并胸、腹腔内脏损伤出现休克时，多伴有低血压、脉搏增快，此时易掩盖DTICH致生命体征的变化，必须引起重视。本组12例出现呼吸改变、血压突然升高、脉搏减慢等生命体征变化，而复查CT发现迟发性颅内血肿，其中2例出现呼吸浅慢、脉搏徐缓，未引起重视，后发展至脑疝晚期、濒死阶段，虽一经诊断，即争分夺秒手术治疗，但终因病情危急、脑功能衰竭而抢救无效，教训深刻。此外，急性颅脑损伤患者病情监测及诊治过程中出现失语、偏瘫、癫痫等新发神经缺损症状，也应怀疑DTICH的发生。
2.6 骨窗的护理
重型颅脑损伤并脑疝患者多行去骨瓣减压，而术后易出现迟发性颅内血肿，故术后密切监测尤显重要。研究表表明，迟发性颅内血肿可致脑膨出，如术后骨窗张力持续升高，则警惕迟发性血肿的发生[4]。一般来说，触摸骨窗部位有触唇感则表明正常颅内压，触鼻感则显示轻度颅内压增高，触额骨感者则意味颅内压显著增高。因此，术后严密观察骨窗张力也是利于早期发现DTICH的重要因素。本组15例行去骨瓣减压术患者，术后密切观察病情，加强骨窗的护理，每30～60分钟即轻触骨窗部位，动态评估骨窗张力，发现11例存在触鼻感，4例为触额骨，及时复查头颅CT而发现迟发血肿，由于早期确诊并及时干预治疗，预后良好。
2.7 应用呼吸机的护理
重型颅脑损伤病人常合并呼吸功能障碍，一旦进展会导致严重后果[5]。因此，对于此类患者应早期气管插管行呼吸机治疗，改善缺氧、降低颅内压，促进神经功能恢复。但呼吸机辅助治疗也是一把双刃剑，容易隐盖病情，不利于病情变化的监测。本组患者通过严密观察病人的意识、GCS评分、瞳孔和生命征的改变情况，尤其关注术后意识状态、瞳孔及骨窗张力的改变，保持呼吸道通畅，充分湿化气道，动态监测血气，正确处理人机对抗，并实行定期唤醒策略，均较早发现迟发性颅内血肿，无一例因使用呼吸机而疏漏致延误病情。
3.护理体会
急性颅脑损伤病情进展变化是多方面的，复杂的，很难预计，这也正是外伤性迟发性颅内血肿潜在一定隐蔽性和迁延性。所以，严密监测病情，依据患者意识、GCS评分、瞳孔、生命征、神经系统变化，以及动态管理复查头颅CT，及时评估病情，将有助于尽早发现DTICH，特别是受伤短时间内就入院的病人，要警惕病变尚有不断演化的可能，一旦监测指标异常，及时复查CT意义重大，有助于外伤性迟发性颅内血肿的早期诊断、防治及抢救水平的提升。
【参考文献】
[1]莫瑞嘉，梁於凤，周重东.外伤性迟发性颅内血肿诊治研究进展[J].中国实用神经疾病杂志，2009,12（10）：50.
[2]唐志清，胡继忠，廖世保.外伤性迟发性颅内血肿33例诊治分析[J].中国临床新医学,2013,12（6）：1204-1206.
[3]张建宁，主编.神经外科学[M].第1版.人民军医出版社，2015:117.
[4]邓冬英，房晓华，林立.22例重型颅脑损伤去骨瓣减压术后护理[J].福建医药杂志，2003,3（3）：218.
[5]吴芳菊，熊美泉.重型颅脑损伤术后使用呼吸机的护理[J].实用临床医学，2015,3（16）：89-92.
论文作者:李艳红,唐志清
论文发表刊物:《医药前沿》2016年5月第15期
论文发表时间:2016/6/23
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