（河南省平舆县中心医院神经外一科 河南 平舆 463400）
【摘要】目的：探讨小脑幕切迹疝手术时机及手术方法的选择对患者预后影响，并对去骨瓣减压颅内压下降后输液量控制进行分析。方法：回顾分析2011年5月-2014年12月收治60例发生急性小脑幕切迹疝患者的临床资料，整理分析手术时机及手术方式的选择对患者预后影响。结果：在60例患者中死亡5例，植物生存3例，27例遗有不同程度肢体或语言功能障碍。结论：在急性小脑幕切迹疝抢救治疗过程中，早期发现及时手术是降低患者病死率提高治愈率及生存质量的关键，根据患者年龄、脑疝形成时间及术中脑肿胀程度等情况选择适宜手术方式。
【关键词】小脑幕切迹疝；临床分析
【中图分类号】R628 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）01-0118-01
急性小脑幕切迹疝是神经外科临床较常见严重危及患者生命的急症这一，其病死率、致残率高。早期发现和及时采取合理的治疗措施可显著提高病人生存率和生存质量。我科在2011年5月-2013年12月收治60例急性小脑幕切迹疝患者，除少数患者脑疝晚期未行手术治疗，其余均行手术。早期手术且原发性脑损伤较轻患者恢复良好。我们自2011年5月-2014年12月收集此60例患者的临床资料，现在治疗经验回顾分析如下。
1.对象与方法及预后
1.1 一般资料
60例患者中男性41例、女性19例，年龄8～73岁，其中高血压脑出血28例，脑外伤30例，大面积脑梗塞1例，脑肿瘤卒中1例。2例高血压脑出血患者转入我科时已双侧瞳孔散大，自主呼吸微弱，呼吸机辅助通气未行手术，后患者死亡，其余58例均行手术治疗。30例脑外伤中急性硬膜外血肿12例，急性硬膜下血肿10例。脑挫裂伤8例。
1.2 临床表现
入院时意识清楚者表现为剧烈头痛频繁的喷射性呕吐。头痛程度呈进行性加重并烦躁不安。老年患者喷射状呕吐表现不明显。病初患侧瞳孔变小，对光反射迟钝，随着病情进展患侧瞳孔逐渐散大，直接和间接对光反射消失，并有患侧上睑下垂、眼球歪斜。病人脑疝进行性恶化，影响脑干供血时，由于脑干内动眼神经核功能丧失可致双侧瞳孔散大，对光反射消失，预示患者多处于濒死状态。由于颞叶沟回压迫大脑脚病变对侧肢体的肌力减弱或麻痹，病理征阳性。患者脑干内网状上行激动系统受累，随脑疝进展可出现嗜睡、浅昏迷至深昏迷。生命体征可表现为心率减慢或不规则，血压忽高忽低，呼吸不规则、大汗淋漓或闭汗，面色潮红或苍白。体温可高达40℃以上或不升。
1.3 影像学检查
头颅CT表现为中线结构移位，环池受压闭塞。
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1.4 治疗方法及预后
2小时内开颅血肿清除或加去骨瓣减压58例其中30例脑外伤中急性硬膜外血肿12例，急性硬膜下血肿10例，术后恢复良好。脑挫裂伤8例，其中3例术后呈植物生存状态，2例死亡，3例恢复良好。高血压脑出血28例中2例70岁以上患者脑疝形成后行内科保守治疗48小时后行血肿清除+颞肌下减压。1例遗有感觉性失语，肢体功能恢复良好。另一例左侧肢体轻瘫。其余26例脑疝形成2小时内手术，术后恢复情况按ADL分级法：4例Ⅰ级，4例Ⅱ级，8例Ⅲ级，Ⅳ级2例。大面积脑梗塞1例，术后偏瘫，运动性失语。脑肿瘤卒中1例，术后病理诊断：胶质母细胞瘤，术后生存7个月。
2.讨论
2.1 早期发现及时手术是降低患者病死率提高治愈率及生存质量的关键
颅内高压可引起脑灌注压改变，脑灌注压又是维持脑血流量的重要因素。正常脑灌注压为9.3～13.3kPa（70～100mmHg），当颅内压大于5.3kPa（40mmHg）时，脑灌注压也常降至6.7kPa（50mmHg）以下，所以5.3kPa（40mmHg）的颅内压是脑功能损害的危险阈限，此时常发生严重的神经系统症状[1]。当出现脑疝除因脑干受压与扭曲令患者情况恶化外，颅内顺应性明显降低，颅内压急剧上升，进一步加重对脑干的损害，形成恶性循环，所以一旦脑疝出现，则病情急转直下，如不尽快解除，患者很快死亡[2]。早期发现脑疝行成并及时干预，在应用脱水药物降低颅内压的同时，积极手术去除引起脑疝之因素，能减少脑组织损伤，降低致残率、降低颅内压，挽救患者生命。
2.2 治疗原则及手术方式选择
治疗脑疝的总原则是：①在脑疝前驱期或代偿期，主要是清除局限性颅内占位病变。②在脑疝衰竭期，清除局限性颅内占位病变之后，对某些脑疝还需要直接处理。③各期均必须降低颅内压，并纠正脑血液循环障碍和解决脑组织缺氧两个关键性的问题[3]。手术的首要目的是清除导致脑疝的病变，在整个治疗过程中，无论在术前、术中或术后，均需设法使颅内压降低。充分的内外减压最大限度解除颅内压增高是手术成功的关键 不仅能使脑疝缓解 而且保证在脑水肿的最高峰期颅内压仍能控制在代偿范围内。高血压脑出血引起早期脑疝患者中采取血肿清除，根据术中颅内压降低不明显的情况下或加颞肌下减压。老年患者因其存在不同程度脑萎缩，仅行清除血肿，多不需行颞肌下减压。脑外伤引起硬膜外、硬膜下血肿在清除血肿后根据原发脑损伤程度、脑疝所处时期及术中颅内压减低情况选择是否行去骨瓣减压或行广泛减压颅骨去除。重型颅脑损伤，格拉斯哥昏迷评分（GCS）<8分，意识障碍严重；颅脑CT扫描显示挫裂伤严重，脑水肿形成，中线结构移位明显但无颅内血肿者行单侧广泛减压颅骨切除；颅脑CT显示脑弥漫性肿胀，双侧脑室对称性缩小，脑池明显缩小甚至消失者可行双侧广泛减压颅骨切除术[4]。剪开硬脑膜时应缓慢释放脑脊液或剪开硬脑膜时不宜过快以达到逐步降低颅内压。逐步控制性减压术可防止因术中减压过快 颅内压骤降 压力填塞效应突然减轻或解除 使原麻痹扩张的血管极度扩张从而避免和减少开颅手术出现的急性脑膨出脑组织嵌顿及脑移位 迟发血肿脑干扭曲外伤性脑梗死等严重并发症提高疗效[5]。大骨瓣减压应特别注意将前至颧突、后至乳突、下至颅中窝底的颅骨全部咬除，以达到充分有效的减压。
【参考文献】
[1].Dunn LT.Raised intracranial pressure J Neurol Neurg Psychiatry,2002,73(Suppl Ⅰ):123-127.
[2].江基尧，朱诚主编.颅脑外伤临床救治指南.上海：中国人民解放军第二军医大学出版社，2002.98-106.
[3]雷霆，陈坚，陈劲草主编.颅脑损伤.上海科学技术出版社，2010.184-188.
[4]中华医学会编著.临床技术操作规范?神经外科分册，2007.11-15.
[5]王正锐.逐步控制性减压手术治疗重型/特重型颅脑创伤[J]. 中华神经外科杂志，2011 27（11）1 154.
论文作者:麻洪波
论文发表刊物:《医药前沿》2017年1月第01期
论文发表时间:2017/2/6
标签：患者论文; 血肿论文; 颅内论文; 手术论文; 小脑论文; 脑干论文; 颅脑论文; 《医药前沿》2017年1月第01期论文;