张婷1张锋利2
1西安医学院第二附属医院陕西西安710038;
2陕西中医学院第二附属医院消化内科陕西咸阳712000
【中图分类号】R6573+1
【文献标识码】B【文章编号】16748999(2013)12046301
肝脏是体内糖代谢和维持血糖在一定范围内恒定的主要器官之一，也是调节血糖的激素，如胰岛素及胰高血糖素等代谢作用的重要场所。对其发生的机制国内外已有大量研究报道。肝脏从门静脉血液中摄取葡萄糖合成糖原来降低血糖浓度，当门静脉中的葡萄糖水平下降时，肝脏再将糖原分解成葡萄糖释放入血液中而保持血糖浓度的稳定。肝脏维持血糖代谢平衡的主要途径有糖原的合成与分解、糖异生、糖类转化为脂类等，故肝脏在维持血糖浓度稳定等方面起着重要的作用。肝硬化患者肝功能出现异常，糖代谢也会受到相应的影响，故肝硬化患者会出现糖代谢异常，其发病率高、危害大，且临床症状不典型，常被临床医生忽视而延误诊治。为探讨肝硬化患者糖代谢情况，现将我院59例临床病例报告如下：
1资料与方法
11病例选择
111入选标准：符合2000年西安会议修订的《病毒性肝炎防治方案》中有关肝硬化的诊断标准［1］；在确诊肝硬化病史之前无糖尿病病史，也可与肝硬化同时诊断；符合美国糖尿病协会（ADA）的糖尿病诊断标准：空腹血糖≥70mmol/L，餐后2小时血糖≥111mmol/L；糖耐量试验示餐后血糖＞78mmol/L而＜111mmol/L则为糖耐量减退。空腹血糖在5669mmol/L之间诊断为空腹血糖受损。无论是否为空腹状态，随机血糖≤39mmol/L定义为低血糖。
112排除标准为：①在肝病之前已明确诊断为糖尿病的患者。②因甲状腺功能亢进、肾上腺素、促肾上腺皮质激素、肾上腺皮质激素及生长激素等分泌异常所引起的继发性糖尿病及原发性糖尿病，③近期曾使用影响血糖的药物，如噻嗪类利尿剂、口服避孕药、三环类抗抑郁药等；④无法明确肝病与糖尿病前后顺序等资料不全者。
12病例收集:
本研究回顾性分析我院从2001～2012年的明确诊断为肝硬化住院患者。其中男性患者39例,女性患者20例。年龄45～76岁,平均62岁。
2结果
59例肝硬化患者入院后均进行糖耐量试验、三餐前30分钟、餐后2小时及晚10点、凌晨3点血糖的监测。我们发现，肝硬化患者对血糖的影响是多方面的，其中3例因“乏力、纳差，肝功能异常”入院后明确诊断为肝硬化代偿期，糖耐量试验阴性，三餐前30分钟、餐后2小时及晚10点、凌晨3点血糖均在正常范围，5例肝硬化代偿期表现为糖耐量减退，34例肝硬化失代偿期（肝功能异常，根据ChildTurcottePugh评分标准［2］分级为A、B级））患者表现为糖尿病，血糖升高明显，且胰岛素治疗效欠佳。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆15例肝硬化失代偿期患者（肝功能严重异常，根据ChildTurcottePugh分级为B、C级）表现为血糖严重异常，在不使用胰岛素及排除饥饿引起的低血糖情况下出现时而血糖偏高，时而低血糖表现。7例肝硬化失代偿期（ChildTurcottePugh分级为C级，其中4例已发展为肝癌晚期）表现为顽固性低血糖。
3讨论
肝脏的主要功能之一就是维持血液中葡萄糖水平相对恒定。临床工作中，慢性肝病尤其肝硬化患者合并糖代谢异常较为常见。其发病率高，危害大，且临床症状不典型，常为临床医生所忽视而延误诊治。肝功能损害引起的糖代谢异常表现为不同的类型：低血糖、糖耐量减退以及肝源性糖尿病。而长期糖代谢异常又会加速已受损肝细胞的衰竭，大大降低慢性肝病患者的长期生存率。因此，了解肝硬化患者糖代谢异常的特征，对临床上诊断、治疗及判断预后十分重要。
本次共收集59例临床病例，其中男性患者39例,女性患者20例。男性患者发病率较高，这也国内外报道相似，有学者认为糖代谢异常的发生与性别等因素有相关性，但具体机制尚不明确［3］。
从59例临床病例中了解到肝硬化患者病程的不同，表现出糖代谢异常的不同，随着肝功能受损的程度加重，分级的增加，肝硬化病程及糖代谢的紊乱及其严重程度均成增加趋势。多数学者认为糖代谢异常的发生是与肝硬化的病程相关的，Graemel B等研究认为，肝硬化患者在代偿期内尚能正常调节糖的代谢以及胰岛素的灭活，当病情进展到失代偿期时，肝细胞受损严重，残存的肝细胞无法承担糖的正常代谢，肝糖原合成障碍，胰岛素灭活减少，加之门脉高压使胰岛素直接进入循环，必然导致糖耐量异常以及胰岛素含量升高。更由于此期多主张大量输入葡萄糖以提供能量，而使血糖一直处于较高水平，如此时不注意适当补充胰岛素，则有可能导致糖尿病的发生［4］。
观察59例肝硬化患者肝功能异常的血糖水平，肝功能相对较好的患者发生高血糖的的风险比较高，低血糖发生率则很低。而肝源性低血糖有人认为大多数发生于疾病晚期，动物实验证实肝细胞严重破坏80%以上才出现低血糖，故多为临终前表现［5］。低血糖的原因可能是由于肝细胞大量的破坏、糖原代谢障碍、胰岛素清除率下降以及半衰竭延长也促使低血糖发生率的增加。而低血糖昏迷的临床表现也以精神神经症状为主，容易误诊为肝性脑病。我们知道，低血糖是肝病患者的并发症之一，也是发现肝病的一种临床表现，同时又是判断肝病患者预后的重要标志。而因肝硬化而导致的低血糖目前还没有受到广大临床医生的足够重视，肝病患者尤其是合并肝性脑病患者，应该及时检查血糖。
综上所述，肝硬化患者出现糖代谢异常与肝功能受损程度呈正相关，随着肝功能的进行性恶化，患者的糖代谢异常也逐渐加重。肝硬化合并糖尿病的患者预后不佳，有较高的死亡率。这不仅仅是因为糖尿病本身存在的并发症，而且与长期血糖水平的异常导致肝细胞功能衰竭加重，从而导致危险性增加。故我们在临床工作中应对肝硬化患者的血糖高度重视，应常规检查血糖，如已出现糖代谢异常，应给以及时的诊断及控制，从而尽可能改善患者的预后，提高患者的生活质量。
参考文献
［1］病毒性肝炎的防治方案［J］.中华传染病杂志,2001，19（1）：56
［2］Pugh RN,Murray Lyon IM,Dawson JL,et al.Transection of the oesophagus for bleeding oesophageal varices［J］.Br J Surg，1973,60:646649
［3］王毅，宋民喜，蒋海燕，等.肝硬化与肝源性糖尿病关系探讨.陕西医学杂志，2003,32:711713
［4］林静，刘秀清，董行运，等.肝硬化门脉高压患者糖代谢异常的临床研究［J］.临床消化杂志，2002,14（2）：6668
［5］冯凭，等.糖尿病与低血糖［M］.天津：天津科技出版社，1998,307308
论文作者:张婷1张锋利2
论文发表刊物:《中医学报》2013年12月第28卷供稿
论文发表时间:2014-3-24
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