黄俊颖 宋冬云 孙田
（江苏省徐州医学院第二附属医院风湿科 221006）
【摘要】 目的：探讨云克（锝亚甲基二磷酸盐）联合甲氨蝶呤、羟氯喹治疗类风湿关节炎效及其安全性。方法：选取了68例活动期类风湿关节炎的临床资料进行回顾性分析，分为云克+羟氯喹+来氟米特组和云克+甲氨蝶呤+来氟米特组。其中云克+羟氯喹+来氟米特组32例，云克+甲氨蝶呤+来氟米特组36例，观察 4、12周结束时临床症状改善情况、实验室指标变化及不良反应。结果12周时两组的各项临床指标及实验室指标较治疗前均有显著性差异( P＜0.05)。不良事件羟氯喹较少，两组之间总体比较差异显著性意义( P＜0.05)。结论：云克（锝 亚甲基二磷酸盐）和来氟米特、羟氯喹联合治疗类风湿关节炎起效快 副作用较小。
【关键词】 云克 （锝 亚甲基二磷酸盐）；甲氨蝶呤；羟氯喹；来氟米特；类风湿关节炎
【中图分类号】R453 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）24-0161-03
类风湿关节炎 ( rheumatoid arthritis，RA)是以慢性滑膜炎进行性骨质破坏和关节功能丧失为特征的自身免疫性疾病，因其高致残率严重威胁人类健康[1］。规范化治疗是有效控制病情进展的关键，然而，许多患者从未使用过改变病情药( DMARDs) 控制病情，谈不上规范化治疗，以致出现严重骨质破坏等。甲氨蝶呤 ( MTX) 与来氟米特 ( LEF) 联合运用是目前临床规范化治疗中较常用且有效的方案之一 ，疗效肯定，但该方案出现肝损害的几率较高［2］。近年来羟氯喹、云克（锝亚甲基二磷酸盐)已用于类风湿关节炎的临床治疗。云克为一核素制剂，具有生物半衰期长(1～10年)，低毒等药效特点对类风湿关节炎有很强的抗炎作用［3］。我科自从 2011年8月起开始尝试云克联合甲氨蝶呤及云克联合羟氯喹治疗类风湿关节炎取得了一定的疗效。现将资料较为完整的 68 例患者的治疗情况做一回顾分析 。
1.资料与方法
1.1 入选条件
从 2011年8月至2013年5月期间在我院风湿科住院的患者中选取符合以下条件的患者的临床资料进行总结分析 ①根据1987年美国风湿病学会( ACR) 修订的分类标准［4］明确诊断为RA的患者② DMARDs 仅使用了甲氨蝶呤、羟氯喹、来氟米特、云克的患者 ③活动期［5］RA患者排除标准包括［6］①孕妇及哺乳期妇女②过敏体质者③有严重心肝肾和胃十二指肠溃疡病变和病史者 。
1.2 对象和治疗方案
根据以上条件我们选取68例患者的资料，云克+ HCQ+LEF组患者32例，其中女性28例，男性4例，年龄(49．18 ± 15．01)岁，病程( 12．62 ± 5.27) 年，云克+ LEF + MTX组患者36例，其中女性30例,男性6例，年龄(51.52 ± 11.20)岁，病程(11.02 ± 6.22) 年。两组患者在年龄、病程上无显著差异(P ＞0.05)。
用药方法① 云克无菌操作条件下A剂（水剂内含锝99［Tc］0． 05 g) B 剂(粉剂内含亚甲基二磷酸盐5 mg氯化亚锡0.5 mg ) 各2支共( 11 mg)，混合摇匀，室温放置5 min，加生理盐水100 ml静脉滴注，每天1次，15天为一疗程，20天后行第二疗程，总共三个疗程 ；② 甲氨蝶呤口服10mg/周；③来氟米特( LEF)口服20 mg/ d；④羟氯喹0.2，bid；治疗期间两组患者均配合使用了一种非甾体抗炎药 ( 主要为美洛昔康) 抗炎止痛。
1.3 观察指标
对两组患者均采取治疗前以及治疗后 4 、12周的临床指标及实验室指标观察：关节压痛数、肿胀数、VAS 评分（患者自评）、ESR、CRP、RF及血常规、肝功能、肾功能，记录不良事件。
1.4 疗效评定
1.4.1 组内前后比较 两组患者分别比较第 4 、12 周与治疗前的关节压痛数、肿胀数、VAS评分（患者自评）、ESR、CRP、RF、DAS28的临床指标变化，并比较12周与4周之间的差异。
1.4.2组间疗效比较针对两组间的疗效比较 比较 4、12周的改善值 ( 即治疗前值-治疗后值) 。
1.5 统计学处理
用SPSS 13、0版统计软件，每组资料治疗前后比较采用卡方检验，计量资料采用F检验，P<0.05有统计学意义。
2.结果
2.1 疗效比较
云克+ HCQ+LEF组患者在治疗4 、12周后ESR、CRP、RF、DAS28等指标与治疗前相比均有显著差异 (P＜0.05) 但CRP与治疗前无显著差异(P＞0.05)，治疗4周与治疗 12 周的各项指标无显著差异(P＞0.05)；云克 + MTX +LEF 组患者在治疗 4、12 周后各项指标与治疗前相比均有显著差异 (P＜0.05)，治疗4周与治疗12周的临床指标除RF(P＜0.05)外均无显著差异(P＞0.05) （表1）。
治疗4、12周后两组之间的关节压痛数、肿胀数、VAS 评分指标改善值均无显著差异(P＞0.05) ( 表 2)。
表2 两治疗组临床特征比较 (x-±s)
2.2 不良事件
在本研究中不良事件主要为白细胞减少、转氨酶升高，12 周后云克 + HCQ+LEF 组出现了2例白细胞减少，1 例转氨酶升高，云克 + LEF + MTX 组出现了 7 例白细胞减少，4 例转氨酶升高，两组患者不良事件发生率比较有显著差异 (P＜0.05) 。
3.讨论
改变病情药 ( DMARDs) 是类风湿关节炎规范化治疗的重要组成部分，目前常用的DMARDS包括甲氨蝶呤（MTX），来氟米特（LEF）、硫酸羟氯喹（HCQ）等临床上常常2 种或2种以上联合运用来更好地控制病情，但同时也增加了不良反应的发生率。云克（锝 亚甲基二磷酸盐）主要成分为锝和亚甲基二磷酸盐，近年来研究发现亚甲基二磷酸盐能使RA患者IL-1β和TNF水平下降，从而起到抗炎作用，达到治疗RA的目的［7］。另外，锝成分是一种人工放射性核素，可以清除人体内自由基保护人体内超氧化物歧化酶活力，防止免疫复合物的形成有免疫抑制作用［8］。
本研究结果显示：云克、羟氯喹与来氟米特联用或云克、甲氨蝶呤与来氟米特三者联合运用均能明显改善患者的临床指标，但两组间比较发现在4、12周时两组之间的疗效无显著差异，说明云克和甲氨蝶呤联合治疗类风湿关节炎与云克、甲氨蝶呤、来氟米特三药联合运用疗效相当，之前有文献[6]报道指云克 甲氨蝶呤和来氟米特三者联合运用治疗 RA4周后的疗效显著优于甲氨蝶呤和来氟米特二者联用的治疗效果，进一步肯定了甲氨蝶呤联合云克治疗类风湿关节炎的疗效。
两组均未出现严重不良事件，其主要的不良事件在于白细胞减少、转氨酶升高，12周后两组之间的不良事件无显著差异。但根据文献［9］报道，5% 使用来氟米特和 60% 以上联合使用甲氨蝶呤和来氟米特的患者可出现肝酶升高，提示了甲氨蝶呤和来氟米特联用引起肝损害风险增加的可能性，本研究发现羟氯喹和来氟米特连用肝损害及白细胞降低的风险远远低于甲氨蝶呤和来氟米特联用组。
【参考文献】
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论文作者:黄俊颖,宋冬云,孙田
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第24期供稿
论文发表时间:2015/10/22
标签：氯喹论文; 关节炎论文; 患者论文; 类风湿论文; 疗效论文; 两组论文; 磷酸盐论文; 《医药前沿》2015年第24期供稿论文;