“管理式医疗”机制：美国经验与我国借鉴，本文主要内容关键词为：美国论文,机制论文,经验论文,我国论文,医疗论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
最近一段时间，随着恶性“医闹”事件的频发，医患关系问题再次成为社会关注的焦点，有媒体甚至惊呼“医患关系到了最危险的时候”。为此，卫生部、公安部紧急发布了《关于维护医疗机构秩序的通告》。人们再次深刻认识到，要彻底解决医患关系问题，不能只在医患沟通、医德医风建设、医患纠纷调解机制这些细节上修修补补，唯有大刀阔斧地推进医疗体制改革，从根本上缓解“看病难、看病贵”问题，才能“标本兼治”。
自2009年我国推行新一轮医疗体制改革以来，社会医疗保险的覆盖面和保障水平有了大幅提高，“因病致贫”、“有病不医”等现象有所改观，但“看病贵、看病难”的问题并没有得到根本解决。按照世界卫生组织的研究结论，这些问题可归结为医疗保障体系的费用(Cost)、质量(Quality)和可及性(Access)问题，包括“过度医疗”和日益严重的亚健康、老龄化问题推动医疗费用过快上涨；各地、各级医疗机构之间的医疗服务质量分布不均，质量信息不够透明，医患关系不容乐观；城乡医疗资源分布不均，城市大型医院人满为患，“住院难”、“手术难”并未得到根本缓解。究其原因，在于近年的医改只着重解决了“筹资”问题，而没有解决对医疗服务供给和消费的管理问题。由于信息不对称和病患个人谈判力量的薄弱，医患之间患者势必处于弱势，唯有让医保机构代替患者与医疗机构谈判，充分发挥其“第三方购买”的团购优势和信息优势，使其从对医疗费用的被动赔付转变为对医疗行为的主动管理，才能“花更少的钱，办更好的事”。换言之，医保机构需要从简单负责收钱、报销的“账房先生”向医疗机构的管理者、患者利益的代言人转变。
尽管出于诸多社会、历史和政治原因，美国医疗保障体系的表现并不完美，但它的医保管理经验却足资借鉴。本文从理论上分析并从实践上介绍美国被称作“管理式医疗”(Managed Care)的医保管理机制。笔者认为，我国医疗体制改革中存在的费用、质量和可及性问题的根源不在于市场化，而在于医疗服务的特殊性导致的市场失灵。“管理式医疗”的实质，是指医保机构介入医患之间，通过一系列的契约安排和管理手段，将医患关系转化为医保机构与医疗机构之间的关系以及医保机构与患者之间的关系，纠正原有关系中的市场失灵问题。笔者首先厘清由医疗服务的特殊性导致市场失灵，进而产生费用、质量和可及性问题的因果关系网，随后阐明“管理式医疗”的理论框架和具体内容，及其对我国医疗体制改革的若干启示和建议。
二、对“管理式医疗”的理论分析
所谓“管理式医疗”，指医保机构、医疗机构和患者之间形成的一系列用于控制医疗费用、提高医疗服务质量的契约安排和管理手段(Gield，1999)。“管理式医疗”的实质，在于医保机构从游离于医患关系之外的被动赔付者转变为介入医患关系的“第三方”，通过对医保机构的供给行为和患者消费行为的主动管理，克服由医疗服务的特殊性引发的医患关系中的市场失灵，解决医疗费用、质量和可及性等问题。
(一)医疗服务的特殊性
与其他商品相比，医疗服务具有诸多特殊性，它们成为医疗服务行业市场失灵的根源。
1.复杂性。医学是世上最复杂、最具专业性的学科之一。医学发展至今，也只是揭开了人体奥秘的一小部分而已。随着循证医学的发展，很多曾被奉为真理的医学常识和治疗手段面临挑战，医学科技的进步在带给人们更多知识的同时，也带来了更多的疑问和有待探索的空间。医生要具备执业资格，需要6～8年的专业教育加实习经验；而患者不仅不具备同样的知识，甚至连甄别医生的医术是否高超、处方是否合理的能力都没有。
2.私密性。医疗服务的消费行为和供给行为必须在同一时间、同一地点，并且在医生与患者的互动之中完成。特定的医疗服务专属于个人，不可转售，因此医疗服务的供给和消费必须建立在医患之间“一对一”关系的基础之上。这一特性使得外部机构很难监督或干预医疗服务过程，也很难取代患者对医生的依赖与信任。
3.稀缺性。首先，医疗行业的教育年限要求、执业资格认证以及诸多市场准入限制使得现实中的医疗服务供给量低于完全竞争状态下的医疗服务供给量。其次，相对于人们对生命质量的无尽渴望和被医学技术进步不断推升的消费预期而言，现有的医疗服务总是稀缺的。尤其在患病后，人们需要在尽可能短的时间内享受到尽可能优质的医疗服务，因此尽管医疗服务的总量是丰裕的，但患者就近可及的医疗资源一般是有限的。再次，在偏远地区，医疗资源无论就绝对数量还是相对数量而言都是稀缺的，这在全球大多数国家都是客观现实。
4.不可替代性。医疗服务缺乏可替代性，短期需求弹性几乎为零。首先，当人们患病后，出于对生命健康的渴望，即使所需的服务价格异常昂贵，他也别无选择。其次，医疗服务的供需在同一时间完成，不能像普通商品那样通过形成库存调节供需。再次，机器、设备或药品只是医技人员工作的工具或补充，不能替代医技人员的工作。
5.不确定性。医疗服务的不确定性包括需求的不确定性和效果的不确定性(Arrow，1963)：前者催生了消费者对医疗保险的需求，后者助推了医疗服务的市场失灵问题。医疗服务效果的不确定性一方面加大了医疗决策的难度，甚至引发“不求有功，但求无过”的“防卫性医疗”(Defensive Medicine)行为，另一方面也使患者难以从医疗效果反推医疗决策的合理性。
(二)由医疗服务的特殊性引发的市场失灵问题
1.信息不对称
医疗服务的复杂性导致了医、患、保之间的信息不对称，进而引发供方诱导需求现象和道德风险，成为推动医疗费用上涨的根源。
(1)医疗机构和患者之间的信息不对称。由于医生拥有患者不具备的专业医学知识，因此在就医时，患者实际上是把医疗服务消费决策的主导权交给了医生，医患双方的委托代理关系随之产生。医生为了追求自身利益很可能让患者消费过多的医疗服务，这就产生了“供方诱导需求”(Supply Induced Demand)现象(Fuchs,1978; McGuire,2000)。加之医疗服务效果具有不确定性，患者难以从结果反推代理人的行为，这种现状又为“供方诱导需求”行为提供了“避风港”(吕国营、薛新东，2008)。
(2)医疗机构和医保机构之间的信息不对称。在医保机构为患者的医疗服务消费埋单的前提下，“供方诱导需求”行为使医保机构蒙受经济损失。然而由于医疗服务具有私密性，医保机构很难监督或干预医疗机构的“供方诱导需求”行为。
(3)医保机构和患者之间的信息不对称。这种信息不对称容易引发参保人员的“道德风险”(Moral Hazard)以及医疗保险市场的“逆向选择”(Adverse Selection)。
“道德风险”包括事前(Ex-ante)和事后(Ex-post)两类。其中事前道德风险指参保人员因得知医疗保险能为将来的医疗服务消费埋单，进而削弱了其对疾病防护的激励。事后道德风险指参保人员患病后，会因为不承担或只承担部分医疗费用，而消费数量更多、感知质量更好的医疗服务(Ehrlich and Becker，1972)。道德风险与“供方诱导需求”一起助长了“过度医疗”行为，推动医疗费用上涨，影响医疗服务质量。
另外，由于患者比医保机构更清楚自己的健康状况，越是有潜在健康问题的消费者越倾向于购买医疗保险，结果导致医疗保险的抗风险能力大幅降低，产生了“逆向选择”问题(Akerlof,1970; Arrow，1985)。营利性的商业医保机构只能实行产品差异化战略，推出给付节俭但保费低廉的保险产品吸引健康人群，同时推出给付慷慨但保费高昂的保险产品吸引“问题”人群，其结果是市场被过度细分，风险共济能力下降，反过来进一步推高保费(Zweifel and Manning，2000)，导致“问题”人群承担不起或难以买到适合自己的医疗保险，这就是通常所说的可及性问题。
2.有限理性
由于医疗服务的复杂性和效果的不确定性，决策主体只具备有限理性的现象在医疗服务市场尤为明显。
(1)医生的有限理性。对一个医生而言，他面对数不胜数的药品、设备和技术手段，要做出完全理性的决策，就必须穷尽它们的费用、效果、副作用及其随患者的体征不同而呈现出的千变万化(Phelps，2000)，这在现实中当然是不可能实现的。医生的有限理性引发了两种后果：其一是“防卫性医疗”，即医生为了确保效果“万无一失”或者担心万一发生医疗纠纷患者起诉自己没有采取适当的医疗措施，而提供很多原本不必要的医疗服务。其二是医疗决策更多地依赖于医生的主观判断和个人习惯，而不是严格的科学规则，导致个体间医疗服务的质量差异。
(2)患者的有限理性。患者的有限理性的直接后果是“非零搜索成本”(Non-zero Search Cost)。由于患者无从穷尽现有的医疗服务来源，更无法判别不同来源提供的服务质量优劣，加之医学团体对信息发布的限制以及医保机构对就医范围的限制，患者无法像在完全竞争市场上那样以零成本搜索最优的医疗机构(Phelps，2000)。这一现象加重了医生的市场权力。
3.医疗机构的市场权力
医疗服务的稀缺性、不可替代性、“非零搜索成本”以及“组织化医疗”的作用赋予医疗机构一定程度的市场权力，使医疗服务市场呈现垄断竞争的格局。市场权力一方面助推了医疗服务的质量差异，另一方面使医疗机构能收取高于完全竞争水平的价格，甚至对不同收入群体实行价格歧视，以及迫使患者消费高于完全竞争条件下最优水平的医疗服务，助长了“供方诱导需求”行为(McGuire，2000)。
综上，医疗服务的特殊性诱发了各种市场失灵因素，各因素之间彼此影响、相互促进，共同导致了医疗保障体系的费用、质量和可及性问题的存在。其因果关系网如图1所示。
图1 从医疗服务的特殊性到费用、质量、可及性问题的因果关系网
(三)纠正医疗服务市场失灵的管理式医疗机制
既然由医疗服务特殊性引发的市场失灵因素是医疗保障费用、质量和可及性问题存在的根源，而医疗服务的特殊形式无法改变，那么要改进医疗保障体系的问题，就必须从纠正市场失灵着手。上述市场失灵因素存在于医患双方之间。美国的商业医保机构以第三方的身份介入医患之间，对它们实施各种管理手段或结成各种契约安排，在改变原有博弈关系的同时相应纠正了市场失灵问题。
初始状态下，医保机构只在事后根据患者或医疗机构提交的单据对费用给予报销，而不对患者的消费行为或医疗机构的供给行为施加任何干预，只是充当一个被动的财务中介。医疗机构和患者之间、医疗机构和医保机构之间以及患者和医保机构之间存在着下述市场失灵。在医患之间，信息不对称引发“供方诱导需求”，医生和患者的有限理性引发质量差异、防卫性医疗、“非零搜索成本”和供方市场权力。在医疗和医保机构之间，信息不对称使医保机构无从监控医生的“供方诱导需求”行为。在患者和医保机构之间，信息不对称引发患者的道德风险与医疗保险市场的逆向选择。(如图2)
图2 初始状态下医疗保障体系的博弈关系
引入管理式医疗机制之后，医疗保障体系的博弈关系随即改变。如图3所示，医保机构通过干预医患关系，把医患关系分割为医保机构和医疗机构之间的关系以及医保机构和患者之间的关系。医保机构与医疗机构关系表现为医保机构对医疗服务供给行为的管理，具体包括一体化医疗服务网络、预付费制度和医疗服务管理等手段。医保机构与患者关系则表现为医保机构对医疗服务消费行为的管理，主要指医保机构对参保人员的疾病防控与健康管理。
图3 引入“管理式医疗”后医疗保障体系的博弈关系
三、“管理式医疗”的具体内容
由于“管理式医疗”涉及的管理手段十分广泛，业界与学界对其具体内容尚无统一定义。笔者借助“中美医疗保障运行机制研究”项目的调研资料和相关文献，对“管理式医疗”的具体内容总结如下。
(一)一体化医疗服务网络
一体化医疗服务网络(Integrated Delivery System，简称IDS)，指医保机构与数量有限的医疗机构结成形式各异的纵向一体化联盟。从全科医生、社区医院直至专科医院、综合医院，各级医疗机构之间信息互通、资源共享，病患实现“分级诊疗、双向转诊”。根据医、患、保之间的契约安排不同，IDS包含健康维护组织(HMO)、优选医疗服务组织(PPO)、点服务计划(POS)、独立医师联盟(IPA)等多种形式。在HMO中，定点医院或医生受雇于医保机构或者与医保机构签订排他性定点服务协议；每个参保人员都被指定给一名全科医生，患者赴定点医院就诊必须经过全科医生的转诊，否则费用不能报销。在PPO中，定点医院或医生保持独立，仅与医保机构签订非排他性的定点服务协议，患者赴任何医疗机构就医均不需全科医生转诊，但是在网络外的医疗机构就医需要承担较高比例的自付费用。IPA和POS无非是上述不同契约安排的变种与组合。
IDS的作用可谓“一箭双雕”。一方面，医保机构只与满足条件的医疗机构签约，除非医院服从医保机构提出的管理条款，提供较高的价格折扣，否则医保机构就会“另请高明”，医院因此就会损失医保机构带来的丰富患者资源。在这种“选择性缔约”的条件下，医保机构的谈判能力大幅提高，有效抵消了医疗机构的市场权力。另一方面，医保机构利用经济杠杆鼓励患者先到全科医生、社区医院那里就医，有必要时才被转诊到上一级医疗机构(否则患者要自担费用)，借此合理引导就医流向，避免患者不管大病小病都盲目拥到大医院，造成大医院人满为患、疲于应付的乱象。
(二)预付费制度
预付费制度(Perspective Payment System，简称PPS)，指医保机构不按照医疗服务实际发生的费用对医疗机构进行事后赔付，而是依照事先确定的标准预先把一笔费用支付给医疗机构，医疗机构不管实际花费了多少，盈亏自负。PPS是相对于传统的按项目付费(Fee For Services，简称FFS)而言的。在FFS中，医疗机构开了多少药、做了几项检查、完成了多少手术项目，都依照相应单价，由医保机构实报实销。医疗机构为了多赚钱，自然会尽可能地多开药、开贵药，多做检查、多做手术，引发“过度医疗”问题。而PPS就不同了，它主要包括针对门诊服务的“按人头付费”(Capitation)和针对住院服务的按病种付费(DRGs)。在按人头付费中，医保机构根据签约医生服务的人数预先支付一笔固定的费用，在此期间，签约医生负责提供或购买参保人员所需的一切门诊服务，除特殊情况外不再额外收费。如此一来，签约医生自然会鼓励患者勤体检、多运动、健康饮食、加强疾病防控。否则得病的人越多，医生的工作量增加不说，还要从既定的收入中拿更多的钱抵补服务成本。在按病种付费中，患者按诊断类别、疾病轻重程度、年龄性别、有无并发症等标准被划分入特定“病种”(学名为“诊断相关组”)，每一“病种”都对应特定的费用偿付标准。医疗机构每收治一名患者，医保机构都按患者所属“病种”将费用一次付清。比如收治一个40—60岁的男性淋巴癌二期患者，医保机构固定偿付20000美元，如果医院的实际花费超过这个数字，超额部分由医院自行承担，反之医院就能盈余。这样的话，医院自然会精打细算，“把钱花在刀刃上”，不必要的诊疗项目就不会做。当然，为了防止医院偷工减料、逃避重症患者，医保机构还会辅以一系列绩效考核和激励措施，保证医疗服务质量。近年美国又兴起了“按质量付费”运动，让医院的收入与临床质量考核标准挂钩，鼓励医院在节省成本的同时提高质量。
(三)医疗服务管理
医疗服务管理(Medical Management)指医保机构借助一系列管理工具直接或间接地干预医疗决策，它是对预付费制度的有益补充，主要包括临床路径管理和质量报告卡两类。前者指医保机构根据权威机构发布的循证医学标准，对不同病种的临床路径，比如该用什么药、用多少药、做什么检查、做哪项手术、住院多少天等，都限定一个范围，超出范围的部分不予报销。为了确保专业性，医保机构不会独断专行，对有疑问的案例会交给特约专家或者国家承认的“同行评议组织”(Peer Review Organization)裁决。质量报告卡是指医保机构或其他第三方机构通过采集医疗机构的费用和质量信息，依照精心设计的指标体系对医疗机构进行绩效考核，必要时将考核结果公布于众。如此一来，哪家医院花费更少、临床效果更好，参保人员一目了然，看病时会依据考核结果选择物美价廉的医院。在患者“用脚投票”的压力之下，医院自然会竞相控制成本、提高质量。这种方法有效缓解了医患双方的信息不对称，刺激了医疗机构之间的良性竞争。
(四)疾病防控与健康管理
如果说前三项措施是对医疗机构的管理，那么疾病防控与健康管理就是对参保人员的管理。健康管理(Health Management)指医保机构运用健康教育、健康促进活动、慢性病管理等工具并辅以激励性条款，鼓励参保人员积极参与疾病防控和保健活动，降低潜在医疗费用。比如医保机构通过各种媒体向参保人员开展健康教育，普及疾病防控知识；或者聘用健康顾问、病案管理人员等，对潜在风险较大的参保人员(尤其是慢性病患者)进行跟踪管理，督导合理的求医用药日程及健康的生活方式。为了提高参保人员的积极性，医保机构会辅以各种激励措施。比如推出丰富多彩的健身奖励计划，鼓励参保人员参加定向的健康促进活动(如戒烟、健身、减压等)，并对达标人员提供物质奖励；根据参保人员的健康状况和疾病防控投入，灵活调整保险费率，对健康管理的参与程度越高、健康指标进步越大者，其享受的保费减免就越多。
研究表明，自20世纪80年代初美国实行“管理式医疗”机制始，直到1990年代中期，美国全国的医疗费用增长速度明显放缓，医疗服务质量指标大幅改善(Miller & Luft，1994；Robinson，1993)。需要指出的是，“管理式医疗”不是上述措施的简单叠加，而是各项措施相辅相成的“组合拳”。比如，唯有医保机构与各级医疗机构结成IDS，才能为PPS和医疗服务管理的实施奠定组织基础；唯有实施PPS，如“按人头付费”，签约医生才会更积极地帮助参保人员参与健康管理。“管理式医疗”作为一整套运行机制，需要全局把握，系统借鉴。
四、对我国的启示与建议
对照美国的“管理式医疗”机制，会发现我国的医疗保障运行机制很不完善。具体表现在：
首先，一体化医疗服务网络远未建立。一方面，各级医疗机构之间缺乏业务联系，检查结果尚不能互认，信息和资源更难以共享。另一方面，虽然医保部门针对一、二、三级医院拉开了报销差距，但“社区首诊、分级诊疗、双向转诊”的规则、流程尚未建立。老百姓有了病全奔大医院，造成大医院人满为患、小医院门可罗雀的局面。
其次，付费方式仍以“按项目付费”为主。目前我国财政拨款不足公立医院收入的约10%，医院市场化运作的业务收入占了医院总收入的90%以上。在按项目付费的方式下，“大处方”、乱检查等行为自然不可避免。中央明令控制药品费用比例后，医院就把注意力转移到昂贵的诊疗项目上，为吸引病患竞相引进“前沿技术”、上马尖端设备，犹如“医疗军备竞赛”。
再次，医疗服务管理有待完善。在临床路径管理方面，虽然卫生部已发布了涵盖部分病种的临床路径，但它目前尚处于试验阶段，不足以成为医保机构的管理依据。在质量报告卡方面，由于数据采集存在技术“瓶颈”，卫生部门对临床数据又一直遮遮掩掩，导致医疗机构的绩效考核与信息公示难以实现。在这种情况下，老百姓只能依靠医院的等级、专家的名气甚至费用的高低判断医疗服务质量的优劣，同时医患之间信息高度不对称、不透明导致信任危机不断升级。
最后，健康管理尚处于起步阶段。目前我国的健康管理尚处于健康教育、免疫接种、疾病筛查等初级阶段，还未完成从公共卫生服务向真正意义上的健康管理的转变，与个性化、精细化、全生命周期的健康管理相距甚远。更重要的是，目前推广健康管理的主体是卫生部门，而非医保部门，在这一体制下无法利用经济杠杆鼓励参保人员积极参与其中。
可见，当前我国医疗保障体系面临的诸多困局，均可归因于一个运行机制层面的问题，那就是医保机构没能在医患之间发挥“第三方管理”的作用。这个问题又有其管理体制层面的根源：医保部门、卫生部门和医院的分工不明、权责不清、利益掣肘。要成功推进医疗体制改革，就必须在理顺管理体制的基础上，借鉴“管理式医疗”的有益经验，完善医疗保障运行机制。为此，笔者提出如下政策建议：
(一)明确医保部门、卫生部门和医疗机构的分工定位，划清政府与市场的边界
很多学者将“看病难、看病贵”问题归因于医疗体制的市场化改革，主张退回到计划经济和政府包办的老路上。当前对医院实行所谓的“收支两条线”管理和药品集中采购就是这一诉求的集中体现。实际上，“看病贵、看病难”的根源不在于市场化，而在于没有找对市场化的具体方式。在本该有市场的地方，让计划取而代之，不仅无益于问题的解决，还会催生效率低下、资源浪费甚至权力寻租等问题。“管理式医疗”正是要通过改变激励机制，促使医患双方在市场化运作下采取社会福利最大化的行为方式，让一度失灵的市场重新发挥作用。如果政府对医院管得过死，“管理式医疗”反而会失去用武之地。
要充分发挥市场机制的作用。卫生部门需要从公立医院的微观管理领域退出，只保留卫生规划、标准设定、资质认证、业务指导等宏观管理职能；确立公立医院的独立法人地位，赋予其独立的人事权与财产权，让不同所有制的医院公平地参与市场竞争。唯其如此，医保部门才能与医院平等地谈判，对医院的各种激励机制才能奏效。
(二)借鉴“管理式医疗”的先进经验，完善医疗保障运行机制
首先，建立由医保机构主导的，各级医疗机构资源共享、信息互通、转诊顺畅、专科协调的一体化医疗服务网络；明确“社区首诊、分级诊疗”的流程与规则，用经济杠杆鼓励病患合理流动。其次，创新医疗服务付费方式；为兼顾各方利益，可考虑引入由卫生部门、医保部门、财政部门、医学专家和人大代表参与的多方协商机制，设定、审议、定期更新付费标准。再次，加强循证医学研究，开发最佳临床路径，完善对医疗机构的绩效考核与信息公示。最后，整合健康产业链，扩大医疗保险对预防保健服务的保障范围，为参保人员提供全生命周期的健康管理服务。
(三)从人才、软件、硬件三个方面加强基础设施建设
要建立“管理式医疗”机制，需要完善配套基础设施。广义上，基础设施包括人才、软件和硬件三个方面。在人才方面，需要加强全科医生队伍建设，改变基层医疗机构“缺医少药”的局面。美国IDS和健康管理的发达，有赖于一大批训练有素的基础保健医生。据“中美医疗保障运行机制研究”项目组的调研，截至2008年年底，包括全科服务、普通内科、妇产科在内的基础保健医生占全美医生总数的40.4%。在软件方面，需要加强循证医学研究，为医疗服务和健康管理提供专业依据。当前医学界新技术、新药品的出现速度远超过对既有技术、药品的效果的实证研究，这往往导致医务人员对新技术、新药品的过度使用。加强循证医学研究，完善临床路径，可以督导医疗机构科学行医、合理用药。在硬件方面，加强医疗、医保综合管理信息系统建设，推广电子病历与数字健康档案的应用，实现医、患、保三方的信息互联互通，为科学化、精细化管理奠定技术基础。
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