浙江省天台县人民医院急诊医学科 浙江天台 317200
摘要：炎热夏季如果人长时间受到烈日暴晒或在又热又湿的环境里，身体虽然大量出汗，但不足以散热，就会发生中暑，严重者则会产生重症中暑。重症中暑是中暑中情况最严重的一种，这类中暑又可分为三种类型：热痉挛、热衰竭和热射病，如不及时进行有效的抢救处理即会引发多器官功能障碍综合征，对患者的生命安全产生严重威胁。本文根据重症中暑并发多器官功能障碍综合征的特点，对其急救与护理方法进行了深入探讨。
关键词：重症中暑；多器官功能障碍综合征；急救；护理
引言：
中暑是指人体长期处于高温环境中，导致体温调节中枢紊乱，产热大于散热，使体内热能累积导致高热，以无汗、中枢神经系统症状为主的综合征［ １］。根据我国《职业性中暑诊断标准》（GB11508-89），中暑分为以下三级：先兆中暑、轻症中暑及重症中暑，其中重症中暑最为严重。重症中暑在夏季较为多发，由于患者体温过高，极容易引起全身各个器官的衰竭，导致多器官功能障碍综合征（MODS）。MODS的发病速度较快，危险性较高，患者的致残率和死亡率较高，严重影响了患者的生命质量。由于重症中暑的发病率不断提高，对于重症中暑有效的急救和护理方法也成为了医疗行业重点讨论的问题。为保证患者的生存率，应在第一时间给予患者有效的救治和护理，保证患者器官功能的稳定。
一、重症中暑并发多器官功能障碍综合征特点
（1）中暑发病时间与发生 MODS 间隔的时间较短，有时中暑后数小时即可发生 MODS，但早期症状隐匿。（2）中暑必须达到热痉挛、热衰竭、热射病才能并发 MODS；（3）中暑并发MODS 的首发器官无一定规律，生活性的中暑以中枢神经系统功能衰竭为首发症状的 MODS 较为常见，而生产性的中暑如剧烈运动的年轻人往往以弥漫性血管内凝血（DIC）急性肾衰竭（ARF）肝功能障碍的顺序出现；（4）与其他原因引起的 MODS 一样，中暑并发的 MODS 导致的器官功能衰竭是可逆的，在病因及病情得到控制后器官功能大多可以恢复。
二、重症中暑并发多器官功能障碍综合征的急救与护理措施
（一）治疗原则
对于重症中暑并发多器官功能障碍综合征的急救应采用“四早一支持”的救护原则。（1）早期快速降至目标温度。即利用物理、药物等多种方式结合，在第一时间将患者体温降至正常温度。（2）早期目标性扩容。积极液体复苏，利用晶体液和血浆蛋白为患者补充血容量，纠正低钾低钠等电解质紊乱。（3）早期纠正凝血功能紊乱。（4）早期改善微循环、抗炎、预防感染治疗。（5支持多脏器功能。
（二）急救与护理措施
（1）早期快速降温
重症中暑患者最突出的临床表现是体温极高，机体处于高温状态时间越长损害越大，所以及时、有效的降温是首要的护理任务[2]。应采用体表与体内、物理和药物相结合的方式在1小时内将直肠温度降至37.8—38.9℃。
（1）物理降温：打开空调，将患者的治疗环境温度控制在20~24℃之间。将患者置于铺有降温毯的病床上，暴露全身皮肤，头部佩戴冰帽，使用毛巾包裹耳廓、枕部避免冻伤。辅以温水擦浴，在患者的两侧腋下和腹股沟部位等大动脉处冰敷，持续监测肛温，当直肠温度达到38 ℃时不要继续降温，但要严密观察体温变化。（2）体内降温：将冰箱内冷藏的4~10°С林格氏液1000ml经深静脉向心性快速输注，5-10分钟内速度须慢，以30-40滴/分钟为宜，以免诱发心律失常。4~10°С生理盐水1000ml灌肠，4~10°С生理盐水1000ml鼻饲入胃，补充低血容量，纠正体内失水。（3）如果上述降温效果不佳，可以在物理降温的基础上采用药物降温。氯丙嗪25mg加异丙嗪25mg，药物溶于5%GS 20ml静脉注射15分钟。解热剂降温也可用阿司匹林口服，消炎痛塞剂塞肛，配合静脉滴注氢化考的松或地塞米松辅助治疗。
（2）早期快速扩容
1．补足容量
病人如重度脱水，常表现为脉搏细弱、心率 >150次/分、血压偏低、红细胞压积 >45%、血红蛋白 >150 g/L、无尿，表明血液浓缩，血容量明显减少。在排除心功能不全的情况下，应予早期快速扩容，开放至少两路静脉通道或中心静脉置管。用晶体复方林格氏液，以 1000—1500 ml/h 的速度输入体内，最好在前4h内输入丢失量的1/5—1/3（约 3000—5000 ml），在第一个24h补足液体丧失的量。
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2.循环系统的监护
加强对患者的心电监护能够在患者出现心脏并发症时立即采取抢救措施，降低患者的死亡率。同时要密切配合纠正水电解质紊乱、纠正体液的丢失和低血容量，控制抽搐等综合治疗措施。患者如出现血压降低、心率加快等症状，同时检查血容量充足，则可能出现了循环系统衰竭，需要立即给患者使用强心升压药进行治疗。休克、肺水肿是高温中暑的早期死亡原因，急性肾功能衰竭、继发感染等常为晚期死亡原因。
（3）早期抗凝
患者在重症中暑后的几小时内就可能出现多器官功能障碍综合征，其发病速度极快，多数患者会出现出血症状，还会伴有花斑、昏迷甚至休克现象，此时应进行早期抗凝并监测凝血酶原时间、活化部分凝血酶原时间、血小板计数、纤维蛋白原等变化。。首先选用低分子肝素钠，海普宁5000U皮下注射1次/日，连用7天。其次用生理盐水50ml+ 肝素50mg 以2ml/h 微量泵泵入。同时将低分子右旋糖酐500ml 或羟乙基淀粉500ml 静脉滴入。应用抗凝剂的同时每天补充新鲜血浆400ml，白蛋白10—20 g，FDP 达正常2倍时补充纤维蛋白原，血小板 <50×10 9 /L 时补充血小板10U，同时根据血凝六项的检测补充凝血因子，尽早应用抗凝剂，可有效减轻DIC，减少重症中暑的病死率。[5]
（4）早期改善微循环
患者在发病后呈现高热状态，体温一般在40℃左右，但手脚却会出现冰冷状态，部分会出现花斑，这主要是由于患者处在高温的环境中，在皮肤温度和体液的作用下造成交感神经控制血管收缩皮肤的血量减少，微循环障碍所致，必须尽早解除微血管痉挛，可选用654-2药物20 mg进行静脉注射，必要时10—30分钟重复给药。或用复方丹参注射液 40ml 稀释后静脉滴注1次/天，注意观察皮肤温度、颜色、脉搏、血压的变化，以判断微血管的痉挛期、扩张期、衰竭期，以便及时抢救护理。
（5）积极支持器官功能
由于患者在发病后肠胃、心脏、肝脏等不同脏器均受到了影响和损害，必须在治疗和护理时具有一定的针对性，保证患者各器官的功能正常。对于一些伴有呼吸衰竭的患者应立即提供吸氧。还要加强对胃肠粘膜的保护，同时避免肠道细菌造成感染。
1.保护脑功能
为保护患者的脑功能，在急救时立即在患者的头部放置冰袋，降低头部温度。在患者发病的72小时内如出现脑水肿应使用甘露醇、甘油果糖、速尿等脱水，选用纳络酮、脑复康、醒脑静、胞二磷胆碱、ATP等促醒。
2.保护肾功能
碱化尿液、应用激素，加大输液量，可有效纠正水电解质、酸碱平衡紊乱。同时做好肾功能监护，护理人员应严格记录出入量，尤其是每小时尿量，同时观察颜色和比重的改变，保持尿量>30ml/h。如尿量低于30ml/h 且比重大于1.025以上，说明肾血流量减少，血容量不足，要及时补足液体量，一旦出现蛋白尿，尿素氮、肌酐升高，及时进行处理。对于早期肾衰或高血钾尽早进行床边血透，使肾功能损害降低到最低限度。
三、小结
重症中暑并发多器官功能障碍综合征的死亡率较高，因此在早期治疗和抢救过程中应坚持 “四早一支持”的救治原则，在最短的时间内降低患者体温，对心脏、肝脏、肾脏等各个器官进行实时检测，在患者出现器官衰竭症状时立即采取治疗措施，同时保证患者的呼吸顺畅。有效的早期护理和治疗能够有效降低患者的死亡率和并发症的发生几率，最大程度保护器官功能，提高患者的生存率和生活质量。
参考文献：
[1]朱亚丽．徐琴，孙岚，等．集束化护理在重症中暑患者急救中的应[J]．中华现代护理杂志，2015，21（6）：700—702．
[2]Todani M，Fujita M，Tsuruta R，et a1．Moderate hypothermia suppressed excessive generation of supemxide anion radical and in flantmatory reactions in blood and liver in heatstroke：Laboratory study in rats[J]．Free Radical Research，April，2010，44（4）：462—472. [3]李方琴，刘敏，董婷婷，等．军事训练致多人中暑患者的护理[J]．中国急救复苏与灾害医学杂志，2015，10（6）：587-589.
[4]陆萍静。寇玲．1例猪圈草热浴致重度中暑病人的护理[J]．护理研究，2013，27（6）：1917—1918．
[5]浦晓珍.重症中暑并发多器官功能障碍综合征的急救与护理[J]. 现代医药卫生，2010，26（2）.
基金项目：浙江省医药卫生科技计划项目（编号2014ZHB016）
通讯作者：谭明明，女，硕士，主治医师。
论文作者:张丽丽1,谭明明2,裴君霞3
论文发表刊物:《健康世界》2017年20期
论文发表时间:2017/11/27
标签：患者论文; 器官论文; 重症论文; 综合征论文; 功能障碍论文; 功能论文; 体温论文; 《健康世界》2017年20期论文;