内蒙古自治区扎兰屯人民医院 162650
摘要：脑动静脉畸形（arterio-venous malformation，AVM）是脑血管畸形中最常见的一种类型，是胚胎时期脑血管发育异常而形成的。脑动静脉畸形在大小、形态和组织结构上可谓千变万化。典型的AVM在形态学上由供血动脉、异常血管团（巢）和引流静脉三部分组成；有些是动脉直接与静脉沟通（瘘型），在瘘口处血管异常扩张成瘤样。幕上动静脉畸形就是其中的一种。本文旨在幕上动静脉畸形的手术治疗。
关键词：幕上动静脉畸形；动静脉畸形
脑动静脉畸形（arterio-venous malformation，AVM）是脑血管畸形中最常见的一种类型，是胚胎时期脑血管发育异常而形成的。脑动静脉畸形在大小、形态和组织结构上可谓千变万化。典型的AVM在形态学上由供血动脉、异常血管团（巢）和引流静脉三部分组成；有些是动脉直接与静脉沟通（瘘型），在瘘口处血管异常扩张成瘤样。小的AVM可以在脑血管造影中不显影，大的可涉及整个大脑半球。供血动脉可为一根也可是多根；引流静脉可一根或多根，向浅表静脉窦引流和（或）深静脉引流。有些血管团致密；有些则血管团弥散，异常血管间夹杂较多脑组织。幕上动静脉畸形就是其中的一种。[1]
1 资料与方法
1.1一般资料 选取我院2015年1月～2018年1月收治的幕上动静脉畸形的手术患者30例。
1.2方法
1.2.1术前评估
大多数脑叶AVM是可切除的，有些AVM手术简单，术后不遗留任何并发症；而有些则手术难度大，风险高，还可能出现并发症，甚或死亡。如前所述，Spetzler Martin的分级系统可以作为判断手术难易程度的指标之一，也可作为预期治疗结果的参数。除此之外，在手术切除半球AVM时，豆纹动脉和室周穿通动脉也是切除难度的一个重要因素。[2]
1.2.2体位
放置患者体位时应该尽可能使畸形区的皮层表面与地面平行，纵裂内的AVM例外；体位还应该使要求脑牵拉的程度最小，到达畸形的路径最短以及为手术者在可能很长时间的手术过程中提供舒适的工作体位。最佳的体位是不仅对脑牵拉的要求降低，还能利用重力的作用将病变和周围脑组织分离开。不合适的体位会使外科医生疲惫，且很不利于手术后期切除病灶深部时的止血。[3]
1.2.3骨切除和开颅
AVM切除中任何部位都会出现大出血，骨窗的显露应使手术空间足够大到不仅允许切除病变还能通过几个操作径路去控制出血。大的骨瓣能显露畸形团皮层表面的部分和其周围数厘米的正常皮层，这样就可安全地显露AVM。建议用普通颅钻和线锯开颅，避免铣刀开颅，因为前者比后者要安全得多。在显露邻近大静脉窦的巨大动静脉畸形时要特别小心。引流静脉常在近窦处进入硬膜中，在撬起骨瓣时要在骨内板和硬膜间作充分剥离，避免损伤引流静脉。在作跨窦骨瓣时，动脉化的窦表也可能与骨内板粘连，在撬起骨瓣前应先小心分离开。在作邻近AVM的跨窦骨瓣时，可多钻几个骨孔并仔细分离硬膜以策安全。选择最安全的地方切开硬脑膜。成形硬脑膜瓣翻向引流静脉回流的窦侧。剪开并翻起硬脑膜时要特别小心，需将硬脑膜与皮层问的粘连逐一分开，将硬脑膜和 AVM间沟通的细小血管一一电凝后切断。硬脑膜瓣翻止于引流静脉入硬脑膜处，畸形团的范围很少超出这一平面。如果引流静脉过早入硬脑膜，则在其两侧切开硬脑膜，扩大显露，而不能粗暴分离，撕破引流静脉，造成不良后果。[4]
1.2.4麻醉和术后处理
所有的AVM的手术均应采用气管内插管全身麻醉。在大的 AVM手术时，应常规放置中心静脉压和动脉压监测管道以提供术中和术后血流动力学的严密监测。手术过程中，全身血压保持在正常底限水平，动脉压在100～120mmHg。切头皮时输注渗透性脱水剂，以利脑松弛，减少脑牵拉，轻度的过度通气使PCO2保持在30mmHg水平。手术结束后，应在ICU维持麻醉和低限血压4～6小时；过早的清醒会引起血压升高和呛咳导致出血。
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2 讨论
在硬脑膜打开，病变区显露出来后，进行病变切除时首先确定病灶范围。手术者应仔细观察脑表的异常，结合造影片，确定表面的异常与整个畸形团的关系，隐埋于深部的畸形团在脑表的投影位置，确定畸形的范围、供血动脉的来源方向和可能的深度。然后确定并电凝切断表面的供血动脉。令一些年轻医生感到困惑的是表面的血管均是红色，动脉和动脉化的静脉难以区分。可根据造影片所示及显微镜下观察比较进行鉴别。供血动脉管壁厚，搏动有力；而引流静脉壁薄，可见其中的涡流。难以判断时可沿此血管向深部分离，如是动脉通常越向深部越远离畸形团，而静脉则相反。如实在难以区分，可先放置，待术中确定后再处理。其实，只要不是主要的引流静脉，即使是引流静脉先处理掉也无大碍，而主要引流静脉非常容易确定。[5]
沿畸形团一圈作浅层分离。离断蛛网膜和软脑膜，沿巢分开表浅皮层。尽早电凝切断深部供血动脉。根据造影片判断供血动脉来源方向和深度，有目的地在这些区域向深部分离，找到供血动脉，特别注意在处理任何动脉前必须确定这些动脉是畸形的供血动脉，而非途经动脉，牺牲这些重要的途经血管可能会造成供血区的梗死和不必要的神经功能障碍。有些患者的AVM埋于脑深层，在表面仅可见到从深部穿出的引流静脉，在此情况下，可沿静脉向深层分离，在手术显微镜下，小心分离开静脉周围的蛛网膜，用显微剥离子、窄脑压板和吸引器逐渐向深部分离，找到畸形团，再沿畸形团周围分离。要注意不要推压或牵扯静脉，以免静脉出血造成麻烦。分离中的小出血点可用弱电流电凝，并稍避开静脉以免引起静脉的皱缩。虽然原则上AVM的手术应最后处理引流静脉，但在多根引流静脉多方向引流时，要全部保留这些静脉则会影响手术的进行，切断一些这样的引流静脉是必要的，但至少应保留一根主要引流静脉。另外，在牺牲这些静脉前，应作暂时阻断，以观察是否出现静脉充盈加重。如果出现这种情况，则不能阻断，需再处理一些供血动脉后，方可考虑电凝切断这些引流静脉。
沿畸形团分离需同步深入，这是为了预防在手术早期就遇到麻烦的深部供血的穿通动脉的出血，这种穿支出血只有在畸形团已得到充分游离方易于控制。如果出血发生在畸形团边缘的某一点，有双极电凝也常难以完全止住，但可以小心地用一个小棉球轻轻地压在出血点上以获得止血。然后跳开棉球压迫区继续沿畸形团周围分离。很可能随着继续分离，这个出血点即可获得清楚的显露。在畸形边缘出现这种出血的原因很可能是沿周围分离时离畸形团太近，造成畸形团表面出血。畸形团深部的出血不可压迫止血，因为可能会使出血进入深层脑组织或脑室内而出现严重后果。对巨大弥漫性AVM，沿巢分离要特别小心，需仔细辨认畸形团的界限，不要将畸形血管间的脑组织当作畸形团的边界，而进入畸形中，这样很可能造成畸形血管的残留。在分离中发现松散的血管时要沿其追踪，有可能会发现另一团稍为密集的畸形团，如过早地电凝切断这些血管即可能造成畸形血管的残留；另外术前造影片显示的畸形团大小、形态以及手术区域的血管特征也可以帮助医生判断畸形团的界限。畸形团的深部是最难分离的，因为此处动脉细小而高压，静脉壁薄而易破。电凝这些血管应特别小心，因为它们可被撕破并缩回周围脑实质内。这些室管膜旁的穿通血管对双极电凝反应不佳，用双极电凝追踪电凝这些血管会进入周围白质内越凝越深，难以止住。在此情况下建议使用微型AVM夹或小动脉瘤夹。另一个有效的解决方法是直接分进侧脑室，跨脑室壁来电凝，室管膜层比脑髓质稍韧，同时夹住脑室壁和出血的血管电凝，常可止住出血。在这些方法均不奏效的情况下，可以快速电凝切断其余的供血动脉，结扎和切断除最大引流静脉以外的所有引流静脉，然后夹闭最后的引流静脉的远侧端，切断该静脉，将一个粗孔吸引器插入与畸形相连的静脉断端内，快速分离切除畸形团。这一方法可使畸形减压，使底部分离面充分显露，便于快速分离。这虽然会使出血暂时增加，但是充分的显露允许医生快速处理好出血部位。
最主要的引流静脉被电凝切断或结扎，畸形被切除。引流静脉有时在脑表面走行很长距离，要在靠近畸形处切断之，残端静脉即使再长也不需处理。AVM床应反复冲洗，关闭前仔细检查几分钟，严密止血非常重要。可疑区域应在高倍显微镜下检查以免遗留小部分 AVM畸形团。
参考文献：
[1]李明昌，陈谦学，王军民，陈华云，冀保卫，吴立权.颅内深部小型动静脉畸形的血管内介入治疗[J].中华临床医师杂志（电子版），2013（19）
[2]徐锋，宋冬雷.颅内动-静脉畸形的外科治疗评价[J].中国现代神经疾病杂志，2013（03）
[3]宫崧峰，蒋太鹏，何嘉滨，丁建军，王新军，李维平，高永中.小脑血管畸形显微手术治疗的临床分析[J].中国微侵袭神经外科杂志，2014（06）
[4]莫浩伟，唐伟泰，黄焜云.显微外科手术治疗脑动静脉畸形27例[J].岭南现代临床外科，2014（03）
[5]陈玉凤.脑血管畸形出血手术治疗的效果研究[J].大家健康（学术版），2016（11）
论文作者:马占杰
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年7月21期
论文发表时间:2018/9/6
标签：畸形论文; 静脉论文; 动脉论文; 血管论文; 脑膜论文; 手术论文; 供血论文; 《中国误诊学杂志》2018年7月21期论文;