兰州市城关区人民医院 兰州 730030
摘要：本文通过对在基层医院被误诊为恶性畸胎瘤的巨块型肝癌2例的报道，总结和分析了肝脏巨大占位病变因成分混杂，密度欠均匀，含有脂性密度及钙化灶，在增强扫描动脉期脂性区域未见强化等影像表现是引起误诊的主要原因为。建议类似病人应在B超引导下行病灶穿刺活检以减少误诊，尽快明确病理诊断并制定切实有效的治疗措施。
关键词：巨块型肝癌；恶性畸胎瘤
原发于肝脏的不典型肝癌不时有误诊误治发生，现有被外院误诊为恶性畸胎瘤的巨块型肝癌2例报告如下。
例1、男，53岁。以“右季肋区疼痛伴乏力、纳差1月”为主诉。患者缘于入院前1月无明显诱因出现右季肋区疼痛，伴有全身乏力、食欲减退等，当地医院诊为“胆囊炎”，服用消炎利胆片及镇痛药物治疗，症状无明显缓解，入院前20天当地医院上腹部彩超检查提示：肝占位性病变。进一步行上腹部增强CT示（图1）：肝脏巨大占位，内部成分混杂，见脂性密度及小钙化灶，增强扫描动脉期等密度实性成份不均匀明显强化，脂性区域未见强化，考虑恶性畸胎瘤可能。本院门诊以“肝占位性病变”收住。
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图1：肝脏巨大占位，内部成分混杂，见脂性密度及小钙化灶，增强扫描动脉期实性成份不均匀明显强化，脂性区域未见强化。
入院查体：一般情况可，生命体征正常。腹部未见明显包块，肝区叩击痛（+），墨菲氏征（-）。入院后各项实验室检查示：天门冬氨酸转氨酶106IU/L↑、纤维蛋白原4.114g/L↑、甲胎蛋白正常，癌胚抗原正常，糖类抗原-199 39.7U/mL（正常参考值27 U/mL）、乙型肝炎表面抗原阳性、乙型肝炎核心抗体阳性、乙型肝炎e抗体弱阳性；余各项化验指标未见明显异常。胸片示：双肺陈旧结核，左下胸膜增厚，余未见明显异常。上腹部彩超示：肝实质回声不均匀，于肝内探及数个略强回声，界限不清，形态不规则，内部回声不均匀，部分相互融合，部分其内可见强回声，后方伴声影，其中一个大小约11.7cmX6.9cm。彩色观察部分周围可见血流信号，考虑肝脏肿瘤。
例2、女，49岁。主诉“右上腹胀疼不适半月”。缘于入院前半月无明显诱因出现右上腹胀疼不适，当地医院就诊并上腹部彩超检查提示：肝右叶巨大不规则占位性病变，边缘不规则，其内回声不均。上腹部平扫及增强CT示（图2）：肝右叶巨大不规则混杂密度包块，约12.9cm╳11.8cm，边界欠清楚，病灶中上部以等密度实性成分为主，其内见片状略低密度，下部内见局限包裹脂性低密度影，以及结节状、片状等及稍低密度影，增强扫描动脉期等密度实性成份不均匀明显强化，见强化分隔。并见杂乱强化血管影与肝动脉分支相延续。考虑肝右叶占位性病变，恶性畸胎瘤？
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图2：肝右叶巨大不规则混杂密度包块，病灶内见局限包裹脂性低密度影，以及结节状、片状等及稍低密度影，增强扫描动脉期等密度实性成份不均匀明显强化，脂性区未见强化。
入院查体：一般情况可，生命体征正常。右上腹肋缘下有压痛，肝区叩击痛（+）。各项实验室检查示：天门冬氨酸转氨酶58IU/L↑、甲胎蛋白正常，癌胚抗原正常，糖类抗原-199 33.5U/mL（正常参考值27 U/mL）、乙型肝炎表面抗原阳性、乙型肝炎核心抗体阳性、乙型肝炎e抗体阳性；余各项指标未见明显异常。胸片未见明显异常。上腹部彩超示：肝右叶探及界限不清，形态不规则，实质回声不均匀巨大占位，周围可见血流信号，考虑肝脏恶性肿瘤。
入院后2例均行超声引导下经皮肝穿活检，于肝占位边缘及中心各穿刺两针，穿刺组织送病理活检结果回报：均为中分化肝细胞肝癌。依肿瘤多学科会诊意见后，行肝动脉造影及经导管化疗栓塞术治疗，治疗方案为：术中超选入病变供血动脉后先经导管缓慢推注替加氟750mg行灌注化疗，后在透视监视下缓慢推注奥沙利铂100mg+吡柔比星40mg+丝裂霉素6mg+超乳化碘油15ml之化疗药物混悬乳剂及生物微球和明胶海绵颗粒行化疗栓塞。术后予保肝及支持对症处理而顺利出院。
2月后分别再次入院复查CT示：肝右叶巨块型病灶体积较治疗前均有所缩小，其内高密度碘油栓塞剂填塞密实，增强扫描病灶大部无明显强化。后均再次行2次肝动脉化疗栓塞术（每2次间间隔45天），现已存活12月和15月。
讨论：
畸胎瘤以卵巢及睾丸等性腺器官多发，为两个以上胚层来源的几种不同类型组织所构成的真性肿瘤，病理上一般分为三种：即良性，恶性和混合性畸胎瘤[1]。畸胎瘤原发于肝脏的罕见，其组织发生与残留以及肝内的多能性原始胚胎细胞有关，也有人认为是生殖细胞异位而发生畸胎瘤。肝良性畸胎瘤多见于新生儿及婴儿，女性多于男性，少数可恶变[2，，3，4]；亦有少数报道肝脏发生转移性恶性畸胎瘤[5，6]。肝实质内畸胎瘤病灶包块较小时多较隐匿而常无症状，CT、B超均可显示肝占位内含有水、脂肪、黏液、软组织、骨骼、钙化等多种成份的混合性块影。一般结合病历、B 超、CT 可在术前基本明确诊断[7]。
原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，其病死率高，根据肝炎、肝硬化病史结合影像学检查多能做出正确诊断，CT平扫多为有包膜的低密度灶，少数为高密度，可能与肿瘤内出血、钙化或肿瘤分化程度有关，伴有脂肪肝的病灶也会呈高密度。约90%以上的原发性肝癌血供丰富，具有典型的“快进快出”的CT动态增强特点，较易作出正确的诊断；另有约10%属于乏血供的肝细胞癌，其动脉期病变强化不明显，门脉期及延迟期较明显低于同期正常肝实质密度[8]。加之肝脏内病灶发生发展均较为隐匿，尤其在医疗条件差的广大农村和疏于查体者，发现和就诊时病灶往往较大，其较大病灶中心常发生囊变坏死、出血或脂肪变性，故密度多不均匀[9]。临床上不时有将这类无典型特征性表现的块状肝癌误诊为畸胎瘤的报道[10]。
本文所报道之2例之所以在基层医院被误诊为畸胎瘤，我们分析认为主要原因如下：肝脏巨大占位，内部成分混杂，密度欠均匀，有脂性密度及钙化灶；增强扫描动脉期脂性区域未见强化；上述表现与畸胎瘤相似是误诊的主要原因。同时该2例可能被忽略了有慢性乙型肝炎这一重要病史。在此，建议应尽快在B超引导下行病灶穿刺活检以明确病理诊断，减少不必要的检查、观察和随诊，并根据肿瘤多学科会诊，制定切实有效的治疗措施以减轻痛苦，延长患者的生存时间。
参考文献：
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[9]Lim JH，ChoiD，Kim SH，eta.l Detection of hepatocellular carcinoma：value of adding delayed phase imaging to dual-phase helical CT.AJR Am J Roentgenol，2002，179（1）：67-73.
[10]于晓燕，李建瑞，张云萍. 肝右叶肝细胞癌误诊为畸胎瘤一例.中华临床医师杂志（电子版），2011，5（2）：615-616.
论文作者:龚丽
论文发表刊物:《健康世界》2017年22期
论文发表时间:2017/12/26
标签：病灶论文; 密度论文; 肝脏论文; 畸胎瘤论文; 动脉论文; 肝癌论文; 未见论文; 《健康世界》2017年22期论文;