浙江大学医学院附属第一医院 浙江杭州 310003
【摘要】目的 为了进一步对连续性肾脏替代治疗心脏术后重症右心衰竭的临床疗效进行分析和探讨。方法 通过选取医院近几年来那些在心脏手术后患有重症右心室衰竭并发症的21个病例，医院将对所有患者采取连续性肾脏替代治疗法进行下一步的治疗。结果 在医院实验过程中所选的所有例子当中，共有10例患者存活了下来，5例都死于多器官功能的衰竭，2例死于突发性不正常心率，剩下的4例死于低心排血量综合征。结论 CRRT在心脏手术后右心衰竭治疗中能够使患者存活率有效提高，但由于其应用的复杂性，在未来的临床治疗中还有待考证。
【关键词】右心室衰竭；替代性治疗；术后恢复
【正文】右心功能衰竭是在临床心脏的手术过程中表现极为严重的并发症之一，无论从治疗难度上还是成功率上来看，都将成为医学界面临的重大难题。近些年来，连续性肾脏替代治疗逐步成为有效的血液净化方式，正是因为溶质本身所具有清除率高且对于血流动力学影响较小的特点，才让这一替代治疗法在心脏手术后肾功能恢复治疗中得到了医生在临床上的广泛应用。但是，在心脏手术后发生右心衰竭患者应用这一治疗方法还没有经过具体性研究。我科室曾在几年前对部分心脏瓣膜置换以及成形手术后有右心功能衰竭的患者尝试了连续性肾脏替代治疗法，并在以上过程中取得了较为乐观的效果。现在，通过对之前实验的回顾了解，对连续性肾脏替代治疗的临床应用进行分析。
一、资料与方法
1.1一般资料
通过选取近几年来我科室患有心脏手术后有右心功能衰竭的部分患者共21例，其中，在男女比例的分配中也应该具有明显的对比性，本次实验中男女数量比例为二比一，患者年龄主要集中在40岁到60岁之间，同时在病症上也有着明显的差别，分别有着不同尖瓣成形或者置换的例子。有关于重症右心功能衰竭的诊断报告中指出，患有重症右心衰竭的患者主要有以下几个方面特征:第一，在历经手术后，患者中心静脉压出现有明显升高的现象；第二，患者在做超声波时，机器明显提示其有心事出现明显扩张趋势，或者伴随最新出现的三尖瓣反流，且多为继发性；第三，在对低心排和体循环低血压合并过程中，需要使用多种血管活性药物来相互维持。当患者符合以上三种情况时，就应该及时的在早期进行CRRT，并不是当患者病态在发展中越来越恶化，肝不断的肿大、腹水或者出现尿少等明显体循环不良状态时在进行CRRT。
1.2方法
一般情况下，经过皮股静脉穿刺留到双腔导管内，并在其中建立起一个较为完整的血管通路，接着使用血滤机来对患者静脉血液加以透析和过滤，置换液使用改良后的Port配方，并对低分子肝素抗凝或者无肝素加以应用。置换液与透析液的流量不同，分别为三到四升每小时和一小时一升，并将其血液流量维持在每分钟200ml以上，超滤率在每小时一百到四百毫升，同时要根据以上数据不断的对过滤率进行调整。最重要的是，来进行早期CRRT的治疗过程中，其他性的治疗也应该不能间断。
1.3观察指标
医院在治疗过程中对于患者所需要了解的数据是全方位的，对其数据整理也属于一项较为复杂且系统性的工作。首先医院应该对患者的术前资料进行整理，手术前需要对患者了解的资料包括以下几个方面:患者的年龄、体重指标、手术前所做的心脏超声波情况等；而在手术过程中也一样需要对其相关指标进行了解，并做好相应的记录。主要包括以下几个方面:对于患者所采取的手术方式、手术开始到结束的具体时间、CRRT开始的确定时间点、在实施治疗后，对于患者那个24小时的血流动力学相关指标记录、肝功能、心跳频率等细微性变化。其中氧合指数可以通过患者的血气分析来测定出PaO2以及吸入氧的浓度所计算得出。
1.4其他治疗方法
与CRRT共同对患者右心功能衰竭治疗的方法有很多，其主要作用是为了辅助CRRT因为其治疗效果提供更好的医治环境和患者身体条件，主要是用了正性肌力药物来对患者的血压进行维持一个很好的水平，应根据患者身体状况恰到好处的对输液量进行限制，来不断减轻患者右心负荷，通过向身体内部吸入适量的一氧化氮，来不断调整机械通气的具体参数，这将有效防止患者肺部的过度膨胀。
1.5统计学方法
所有的计量资料都是以平均数和标准差的形式对数据进行表示的，存活以死亡两个不同组别之间应该有不同的样本来具有针对性表示，对患者所使用的CRRT治疗方法前后的每一个时间点对比使用单因素方差进行分析，并进一步的对二者加以比较。检验水准为a=0.05。通过Stata8.0这一统计软件进行统计。
二、结果
在医院实验过程中所选的所有例子当中，共有十例患者存活了下来，这也就意味着在整个实验过程中患者的病死率达到了一半，其中有将近5例都死于多器官功能的衰竭，两例死于突发性不正常心率。通过对这些实验病例的结果比较发现，死亡病例当中在早期CRRT前，身体当中的总胆红素以及直接胆红素都要比存活下来的患者要高很多，而且根据APACHE评分来看，死亡组数据也要比存活组高。
将中心静脉压大于等于14mm Hg当做右心衰竭出现的重要节点，存活组病例当中距离右心衰竭出现时间更短的具有统计意义，在这当中，有两例在手术后的六个小时之内刚开始使用CRRT，患者都能够正常的活了下来，另外5例在手术后的12小时内刚开始使用以上方法，结果数据表明仅有两个病例存活。那也就意味着死亡组在手术后到右心衰竭出现时间要比存活组更短一些，由于统计数值显示p=0.195，所以两者差距不具有统计学意义。其中有四个病例在手术后转入ICU时，最先对中心静脉压测定的数值已经超过了14mm Hg。
在整个试验过程中，医院所选定的21例患者在CRRT治疗当中一共花费的时间在6个小时到354个小时，按照平均数值来看，其时间大约在224.95+-88.57小时。再通过该方法治疗当中所有患者的血流动力学较为平稳，仅仅有一例在开始时有过性低血压状况的出现，伴随着快速的扩容，这一病症马上就得到了纠正。有13例均采用低分子肝素抗凝，8例无肝素抗凝，同时治疗当中并没有出现出血或者栓塞等严重性的并发症。
通过调查发现，在21例患者使用CRRT方法治疗后其尿量都出现有明显减少的状况，但是自身的血流动力学没有受到任何影响，当停止这一治疗方法后，患者的尿量又逐渐的增多直至正常。在72小时内又观察发现患者中心静脉压、身体温度以及APACHE评分出现了一致性的下降，通过死亡组与存活组之间数据观察比较表现其差异没有统计学意义。中心静脉压存活组下降其实要比死亡组更明显，仍然是以72个小时作为观察时间，那两个组别之间的数据比较其数据具有统计学意义（p<0.05）。
三、讨论
医院通过多年的治疗病例发现，在患者经过心脏手术后患上右心衰竭并发症所造成的死亡率极高，有相关数据显示，即使是在当今技术飞速发展的社会背景下，其死亡率也已经达到了70%以上。通过给予一定量的容量负荷，虽然对于改善患者右心室功能有着积极意义，但容量符合的过多将会导致患者右心室出现急剧扩张，进而使患者左心排血也会受到不良影响，甚至会使三尖瓣反流逐步加重。所以，在对患者患有以上并发症时，其治疗的重要原则是在不影响体循环血压的状况下，最大程度的减少右心室的不断扩张。本篇文章数据该患者死亡率大大低于科学数据所显示的70%，完全得益于对患者较为积极的在早期应用了CRRT这一治疗手段，才使得患者的生存率大大提高。
在心脏手术后患有右心衰竭的病例中，应用CRRT的病例当前还没有过多研究，所以在真正的应用过程中还没有过多的资料作为参考。本篇文章所提供的资料当中，存活组CRRT距离有心衰竭出现的时间要比死亡组短，这从侧面也反映出早期应用该项治疗方法对于病人的康复具有着重要意义，但同时也需要注意多种状况。比如说，根据各项数据的显示，对于患者全身器官出现不同程度的损伤并且可能仍会持续存在较高氧债时，是否过早的应用这一治疗方法或者采用机械循环辅助还需要进一步的研究考证。
通过对患者进行心脏手术后患有右心衰竭的多种病例研究得出，CRRT可以通过多个方面的作用来对患者的心肺功能做到不断的改善:（1）有利于通过减少水分的方式来降低前负荷、对患者心脏做功减少；（2）便于降低患者身体温度，来使机体代谢能力降低，从而增强患者对于缺血和缺氧气的耐受能力；（3）通过清除患者体内水分不仅让体内与体外的环境逐步得到稳定，还使得心脏得到了充分的休息，这对于患者提高康复率具有重要意义；（4）通过对循环中所含有的炎性物质、心肌抑制因子进行有效清除，更加的适合于药物以及机械辅助治疗方式的患者，从而有利于恢复这类患者的心肺功能。
【结束语】
综上所述，通过以上病例研究发现，早期应用CRRT可以通过降低右心室负荷，减少心脏做功、维持体内外环境的稳定的方式对心脏手术后并发症的治疗产生重要作用，进而为患者在手术后的心脏恢复方面提供更多的时间以及更好的环境，这对提高患者术后生存率有着直接作用，但CRRT真正应用于临床治疗的时间还需要多方面印证。
【参考文献】
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[3]冯庚.危重症社区现场急救系列讲座(5)急性右心衰竭——现场诊断和治疗原则[J].中国全科医学,2004(12):931-932.
论文作者:牛建华
论文发表刊物:《医师在线（学术版）》2019年第17期
论文发表时间:2019/10/28
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