摘要：现阶段，随着社会的发展，我国的科学技术的发展也有了很大的提高。心力衰竭是各种心脏结构和功能性疾病导致心室充盈和左心室射血分数受损，心排血量不能满足机体组织代谢需要，以肺循环和体循环淤血，器官组织灌注不足为临床表现的一组综合征。按发展过程分为慢性心力衰竭和急性心力衰竭。在我国，３４～７４岁人群慢性心力衰竭患病率为０．９％，住院患者病死率为５．３％。控制慢性心力衰竭患病率、病死率仍是一项艰巨任务。运动康复是在综合评估的基础上，通过运动处方、运动指导的方式采用适当的机体运动来帮助患者恢复生活能力、促进身心健康的一种康复手段。西方国家在慢性心力衰竭患者中开展运动康复多年，临床效果已得到公认；但在我国开展较少，认识度不够。为巩固临床医师心脏运动康复理念，现将运动康复在慢性心力衰竭治疗中的病理生理机制分别从神经、体液、组织、整体４个方面进行综述。
关键词：运动康复；慢性心力衰竭治疗；病理生理机制
引言
心力衰竭是多种心血管疾病终末期的共同结局，给个人、社会造成巨大负担。运动康复通过多种途径延缓疾病进展，减少心血管病危险因素，改善患者的生存质量。该文主要介绍运动康复在慢性心力衰竭患者治疗中的病理生理机制。
1运动康复对神经的调节
自主神经之间的不平衡，在心力衰竭的发展中有着重要作用。运动训练抑制慢性心力衰竭时全身交感神经系统的激活，促进心交感神经功能恢复。其通过上调心脏交感神经元去甲肾上腺转运蛋白（ＮＥＴ）表达，促进对去甲肾上腺素（ＮＥ）的再摄取，恢复交感神经末梢ＮＥ释放量；或通过上调β１－受体（β１－ＡＲ）和酪氨酸羟化酶（ＴＨ）、下调Ｇ蛋白偶联受体激酶２（ＧＲＫ２）基因表达，促使β１－ＡＲ恢复功能性偶联（复敏），增强心脏交感活性、抑制全身交感活性。运动训练提高慢性心力衰竭时心副交感神经功能。心肌梗死后心力衰竭模型心副交感神经张力降低与疑核、迷走神经背核的节前神经元乙酰胆碱转移酶（ＣｈＡＦｉｒ）兴奋性受体减少有关，运动训练阻止这两个核团内节前神经元ＣｈＡＦｉｒ－兴奋性受体的丢失，使节前迷走神经元功能正常化。不同强度运动训练改善慢性心力衰竭患者的自主神经功能程度不同。证实高强度有氧运动较中等强度改善慢性稳定期心力衰竭患者的迷走神经张力、减少心律失常发生的效果明显。运动康复通过多种途径维持自主神经之间的平衡，延缓心力衰竭进展。
2运动康复对体液因子的调节
心力衰竭时，心输出量减低和交感神经兴奋导致外周组织缺血、缺氧，增加自由基产生，促进炎症反应、诱导氧化应激及泛素蛋白酶体链式反应。炎症、氧化应激、泛素蛋白酶体三者相互联系、相互影响。康复运动会抑制慢性心力衰竭患者炎症反应、减少氧化应激、校正蛋白酶体活性。
2.1炎症因子
炎症因子是慢性心力衰竭进展和预后的主要指标之一。炎症因子在心力衰竭患者骨骼肌肌病、心肌纤维化、心肌凋亡等方面起着重要作用。目前研究较多的是白细胞介素１β（ＩＬ－１β）、ＩＬ－６、肿瘤坏死因子α（ＴＮＦ－α）、转化生长因子β（ＴＧＦ－β）、超敏Ｃ反应蛋白（ｈｓ－ＣＰＲ）。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆在应用阿那白滞素（ａｎａｋｉｎｒａ）－白细胞介素阻滞剂治疗慢性心力衰竭患者１２周后，２４周时峰值氧耗量（ＰＶｍａｘＯ２）较基线增加［１６．１ｍｌ／（ｋｇ•ｍｉｎ）ｖｓ １４．５ｍｌ／（ｋｇ•ｍｉｎ），Ｐ＝０．００９］，心力衰竭患者病死率及再住院率明显降低（６％ｖｓ ３０％，Ｐ＜０．０１）。另外，应用卡纳单抗（ｃａｎａｋｉｎｕｍａｂ）－抗白细胞介素－１β单克隆抗体治疗既往心肌梗死且ｈｓ－ＣＲＰ较高患者的ＣＡＮＴＯＳ试验：与安慰剂组相比，ｃａｎａｋｉｎｕｍａｂ组ｈｓ－ＣＲＰ、ＩＬ－６水平显著降低，１５０ｍｇ剂量组及３００ｍｇ剂量组非致命性心肌梗死、非致命性卒中、心血管死亡事件减少。抗炎在慢性心力衰竭、心肌梗死后稳定期患者治疗中有效，但是由于其缺乏药物长期应用及观察研究，抗炎药物应用还需探索。但运动训练减小慢性心力衰竭炎症反应，不增加心血管急性事件，最重要的是没有药物不良反应。心力衰竭大鼠血浆中ＴＮＦ－α高于假手术组，经８周运动训练后血浆ＴＮＦ－α水平减少。观察到慢性心力衰竭患者经中等强度运动后局部骨骼肌肌肉中炎症因子较健康者减少，ＴＮＦ－α（１．９±０．４Ｕｖｓ １．２±０．３Ｕ，Ｐ＜０．０１）、ＩＬ－１β（６２．７±１０．４Ｕｖｓ ７．０±３．３Ｕ，Ｐ＜０．０１）、ＩＬ－６（２．８±０．６Ｕｖｓ ０．３±０．１Ｕ，Ｐ＜０．０１）。
2.2氧化应激相关因子
氧化还原系统失衡是慢性心力衰竭的重要病理生理机制。活性氧（ＲＯＳ）是氧化代谢过程中具有活性的副产物，直接与磷脂、蛋白质、核酸相结合，破坏细胞功能甚至导致细胞凋亡、坏死。ＲＯＳ、炎性因子持续刺激下心肌细胞肥大、胶原纤维沉积、纤维化。另外，ＲＯＳ也可促进细胞分泌炎性因子、激活泛素蛋白酶体系。ＲＯＳ来源于黄嘌呤氧化酶、ＮＡＤＰＨ氧化酶、一氧化氮合酶、过氧化物酶（ＮＯＳ）。还原酶有超氧歧化物酶（ＳＯＤ）、过氧化氢酶（ＣＡＴ）、谷胱甘肽过氧化物酶（ＧＳＨ－ＰＸ）。ＮＡＤＰＨ是研究较为清楚的氧化酶。ＮＡＤＰＨ可致肌营养不良、肌萎缩、收缩功能障碍。研究显示：中等程度有氧运动减少心肌梗死后心力衰竭模型、慢性心力衰竭患者ＮＡＤＰＨ氧化酶活性。运动训练通过减少ＮＡＤＰＨ活性，改善患者骨骼肌肌病、延缓心力衰竭进展。一氧化氮合酶在慢性心力衰竭患者伴随骨骼肌肌病中研究较多的氧化酶，分为内皮型一氧化氮合酶（ｅＮＯＳ）、神经型一氧化氮合酶（ｎＮＯＳ）、诱导型一氧化氮合酶（ｉＮＯＳ）。ｅＮＯＳ和ｎＮＯＳ在心力衰竭患者体内表达减少，属于结构型一氧化碳合酶（ｃＮＯＳ），产生一氧化氮（ＮＯ）很少，可改善内皮功能，具有保护心血管的作用；而ｉＮＯＳ由炎症因子、ＲＯＳ、室壁张力增加时产生，释放大量ＮＯ，迅速产生强氧化过氧亚硝酸离子。过氧亚硝酸离子促使脂膜过氧化、破坏蛋白质结构。运动训练上调ｎＮＯＳ表达，增加ＰＫＡ１－ｎＮＯＳ－ＮＯ通路，改善内皮功能、延缓心肌肥厚；或上调ｅＮＯＳ，同时促进ＳＯＤ产生；或减少ｉＮＯＳ表达，研究证实６个月轻度运动训练减少５０％ｉＮＯＳ表达。运动训练也可以增加血浆中ＳＯＤ、ＧＳＨ－ＰＸ的含量，阻止氧化应激对机体的损伤。运动康复通过调节氧化应激系统平衡发挥心脏保护作用。
结语
运动康复可从神经、体液、组织、整体状态等方面延缓心力衰竭进展。这四个方面相互作用、相互影响共同构成运动康复治疗慢性心力衰竭的理论基础。运动康复能有效降低再入院率，改善患者的生活质量，增加药物的临床效果。受政策、经济、认知等影响，在我国普及率较低，可供参考的运动康复模式极少。针对运动康复具体实施细节、实施对象、实施方式还需临床医师与患者共同探讨。
参考文献：
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论文作者:黄艳
论文发表刊物:《基层建设》2018年第33期
论文发表时间:2019/1/4
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