湖南中医药高等专科学校附属第一医院 湖南株洲 412000
摘要：目的：探讨多节段腰椎退变患者行腰椎后路固定融合术后邻近节段退变与腰椎退变自然病程之间的关系。方法：对我科37例行腰椎后路固定椎间融合术和48例行保守治疗的多节段腰椎退变患者进行为期2年随访研究，定期行MRI检查，并以ODI及VAS评分评估临床疗效，分析手术组与保守治疗组之间椎间盘退变有无差别，评估临床疗效与ASD相关性探讨ASD与自然病程的关系。结果：手术治疗疗效显著，但手术组ASD致椎间盘退变明显高于保守治疗组，且与手术存在相关性。结论：手术治疗可明显改善患者症状，但腰椎融合后邻近椎体生物力学等变化不可避免导致了ASD的进展，且这种变化较自然病程更为明显，对于存在多节段腰椎退变患者，术前应综合考虑患者个人情况，如年龄、性别、体重、骨质疏松等，同时慎重考虑融合方式及内固定可能带来的影响，从而决定相应的手术方式）本研究通过对本院2010~2012年间因腰椎退行性疾病行后路腰椎椎间融合术（PLIF）的37例患者及48例保守治疗患者进行对比分析。
关键词：多节段腰椎退变；邻近节段退变；腰椎固定融合术；自然病程
1材料与方法
1.1资料收集
纳入标准：（1）年龄＞50岁患者，男女不限；（2）明确诊断为腰椎管狭窄症、腰椎问盘突出症、腰椎不稳，并长期或反复腰腿痛的患者；（3）影响学表现上存在多个节段椎间盘退变；（4）分组方式：根据治疗方式分为手术组及非手术组，手术组由同一组手术医师完成的手术；手术方式为单节段后路腰椎椎间植骨融合内固定术（posterior lumbar intervertebrat fusion，PLIF）。植骨均取用自体骨。（5）非手术组“邻近节段”定义为影响学上存在退变，但未引起严重症状节段
1.2手术方式：前2小时应用抗生素。气管插管全麻奏效后，患者取俯卧位，常规消毒铺巾。取后正中入路，依次切开皮肤、皮下组织及肌肉附着处，之后行骨膜下剥离暴露病变节段的椎板及上下关节突。根据Weinstein方法进行椎弓根螺钉置入。将病变节段的棘突、椎板及黄韧带切除行广泛减压（邻近节段的后韧带复合体一并切除），再将病变椎间盘切除行椎间植骨融合（椎间融合器或者自体髂骨块），上连接棒（先预弯）并适当加压。放置引流管，逐层缝合切口组织。术后48小时予天抗生素预防感染治疗。术后第5-7天佩戴腰围下床活动，腰围保护2.5~3个月。
1.3临床效果评价指标：采用Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI），疼痛视觉模拟标尺（visual analogue scale，VAS）主观评价表对患者病情进行评估。
1.4影像学资料：
.png)
1.5随访
（1）收集我院《脊柱外科伤病员出入院登记薄》根据手术者姓名登记患者基本信息。（2）将所收集患者的姓名或ID号，通过《医生工作站》数据库，收集患者的临床资料。（3）将患者姓名或ID号，通过Pacs系统及医院影像中心资料库进行查阅，收集患者手术前后腰椎MRI及正侧位X线片（4）根据纳入标准对数据进行整理，删除纳入标准以外的资料。
（5）随访：定期随访（24月）获取患者资料，包括站立位腰椎正侧位X线片、MRI，回顾性填写ODI及VAS问卷调查表。
1.6统计学分析：相关数据采用SPSS19.0软件进行分析，对椎间盘退变分级采用卡方检验，对临床评分与椎间盘退变程度Spearman等级相关分析。设检验水平为0.05，P<0.05认为差异有显著性意义。
2结果
2.1两组中椎间盘退变程度评估
在保守治疗组中，24个月随访时仅发现3例出现椎间盘退变加重，主要表现为椎间盘信号的减低，椎间隙高度改变。在手术组37例病例中，24个月时出现10例。包括小关节增生致节段性椎管狭窄，邻近节段不稳及椎间盘退变、椎间隙变窄。手术组ASD发生率明显高于保守治疗组（P<0.05），其中8例ASD出现在头侧，2例出现在头尾两侧，两者之间差异有统计学意义（P<0.05）。
2.2临床疗效及与ASD相关性评估
Oswestry功能障碍指数及疼痛视觉模拟标尺（visual analogue scale，VAS）手术组术前与术后相比改善率均大于85%，保守治疗组治疗前后改善率均小于35%，表明手术对其治疗效果优于保守治疗。
在手术组患者中，所有发生ASD的患者均未再次手术，但其间均有口服止痛药物及理疗，其中2例患者接受硬膜外类固醇激素注射治疗，术后2年定期随访疗效评分较术后1月无明显差异，但ASD的退变程度与术后2年内疗效评分变化存在相关性（P＞0.05）
3讨论
目前多数学者认为，不论采用何种融合固定方式，脊柱融合固定后邻近节段退行性变的加速不可避免。脊柱融合术后发生的邻近节段退行性变多种多样，几乎包含任何术后发生在邻近运动节段的异常变化。其中最常见的是椎间盘退行性变，此外还有节段性失稳、移位、关节突肥大性骨关节炎、髓核突出、椎间隙变窄和椎管狭窄等多种退行性变。
3.1 ASD发生的原因及机制
椎体融合后邻近椎体生物力学的变化是导致本病的重要原因。脊柱融合术后，脊柱运动学及运动力学都将不可避免地发生改变，其上下两端邻近节段的活动度增大，椎间盘和关节突产生应力集中，关节突负荷加大，椎间盘内压增高，该部分的分离倾向和不稳定性增加，这些改变都可以造成术后ASD的发生或加剧术前的退变。1988年Lee首先报告了一组因下腰痛和／或腰髓部间盘突出而行腰椎融合术的病例，经平均8．5年的无症状期后，出现邻近节段退变的症状。其研究显示，融合术后上方邻近节段出现症状较下方多，并认为椎体间融合术后使相邻节段的瞬时旋转中心向前上方移动。Cunningham等[9]对ll具人体腰骶段标本进行了研究，应用特制的探针测试L2，3（近端）、L3，4（手术融合节段）、L4．5（远端）在不同状态下的椎间压力．发现内固定后路融合术后，融合区近端邻近椎间盘内压力增加45％以上。Eck等[6]融合可造成融合平面邻近节段生物力学方面的改变。他通过生物力学及放射影像学上的研究得出以下结论：融合术后邻近节段的压力、活动度和椎间盘内压力均增加，加上邻近节段原有退行性病变的影响，可引起融合部位邻近节段退行性变的发生及加剧。Molz等[7]为内同定融合术后，脊柱为获得同样的活动范围（ROM）需要增加力矩，而增加的力矩导致各活动节段活动度增大，这种变化导致所有活动节段都有退变倾向。如果增加的负荷和活动度超过脊柱结构的牛理限制，累积的破坏就会出现，表现为韧带松弛、间盘退变、骨赘形成等，这些变化将可能成为未融合节段退变的主要因素。
3.2 融合节段对ASD影响
研究表明节段融合可能加速ASD的形成。因为节段融合尤其是多节段融合导致力臂变得更长，使相邻节段承受更多的力。Yang等引自2000年1月至2004年12月间，对217例行腰椎融合术后的患者进行了2年的随访评估，所有患者被分为3组。其中不乏第一次术后不满5年的患者，他认为这说明多节段融合术后邻近节段退变较单节段融合者严重。
如下表：
.png)
3.3 ASD的发展与自然病程的关系
尽管生物力学机制的改变被认为对于ASD的发生起重要作用。但有学者认为ASD只是椎间盘正常的退行性变过程，其退变程度和过程由于受某些因素的影响而存在个体差异，这些因素包括年龄、性别，骨质疏松等，而并非是继发于生物力学改变的特殊病变。Hoogendoom等[8]用13只最初用于腰椎融合模型研究的山羊，通过MRI、大体观察及组织学检查分析相邻节段椎间盘的表现，随访期间，邻近及居中椎间盘未见显著差异。Seitsalo等[9]踪随访观察227例年轻的峡部裂患者，其中82例患者接受保守治疗，145例患者接受节段性融合，术后平均随访13．8年，结果发现节段融合与邻近椎间盘的退变并没有必然的因果关系。Cheh等对总共188例为治疗退变性疾患而使用椎弓根螺钉行脊柱融合的患者进行了最少5年的随访，发现超过50岁的患者比那些50岁或小于50岁的患者更容易发生邻近节段的退变。Rahm也认为患者的年龄越大，其邻近节段本身存在的退行性病变基础也相应严重，从而更易引起机械性压力增加，加速退行性变的进展。Etebar等研究认为骨质疏松和绝经后女性也是导致ASD发生的高危因素Kumar等研究32例患者接受Dynesys手术并完成2年的MRI随访。应用Dynesys动态稳定系统，虽然桥接节段和相邻节段的椎间盘退变似乎仍旧继续，但他认为这种持续的退变应归因于自然疾病进展
在本研究表明，手术治疗可明显改善患者症状，但腰椎融合后邻近椎体生物力学等变化不可避免导致了ASD的进展，且这种变化较自然病程更为明显，对于存在多节段腰椎退变患者，术后2年内虽然疗效满意，但ASD的发展仍旧不可避免。虽然患者未出现严重症状，但随着ASD的进一步进展，患者是否会出现进一步症状加重，是否会再次需要手术治疗尚需更长时间观察随访。因此，多节段腰椎退变患者术前应综合考虑患者个人情况，如年龄、性别、体重、骨质疏松等，同时慎重考虑融合方式及内固定可能带来的影响，从而决定相应的手术方式。
参考文献：
[1]Roussouly P，Gollogly S，Berthonnaud E，et al.Classification of the normal variation in the sagittal alignment of the humanlumbar spine and pelvis in the Standing Position.Spine.2005；30：346-353.
[2]Schwab FJ，Lafage V，Patel A，et al.Sagittal plane considerations and the pelvis in the adult patient.Spine.2009；34：1828-1833.
[3]MacThiong JM，Laballe H，Berthonnand E，et al.Sagittal alignment of the spine and pelvis during growth.Spine.2004；29：1642-1647.
[4]贾俊峰，赵杰，陈志明，等.腰椎峡部裂型滑脱症矢状位参数分析[J].中国矫形外科杂志，2007，15（1）：850-852.
[5]Lee CK．Accelerated degeneratin 0f the segment adjacent to a lumbar fusion．Spine，1988．13（8）：952—953．
[6]Eck JC．Humphreys SC．Hodges SD．Adjacent-segment degeneration after lumbar fusion：a review of clinical．Biomechanical，and radiologic Studies Am J Orthop 1999：28（6）：336-340
[7]Molz FJ，PartinjI。Kirkpatrick，JS．The acute effects of posterior fusion instrumentation on kinematics and intradiscal pressure of theHuman lumbar spine[J]．J Spinal Disord Tech，2003，16（2）：171—179．
[8]oogendoom RJ，Helder MN，Wuisman PI，et a1．Adjacent segment degeneration：observations in a goat spinal fusion study[J]． Spine，2008。33（12）：1337—1343．
[9]Seilsalo S，Schlenzka D，Poussa M，et a1．Disc degeneration in young patients with isthmic spondylolisthesis treated operatively or conservatively：along-term follow-up[J]．Eur Spine J，1997，6（6）：393—397．
论文作者:梁剑
论文发表刊物:《健康世界》2015年9期供稿
论文发表时间:2015/11/16
标签：腰椎论文; 患者论文; 椎间盘论文; 术后论文; 手术论文; 脊柱论文; 力学论文; 《健康世界》2015年9期供稿论文;