摘要：急性胰腺炎（AP）是临床常见的一种急腹症，发病急、进展快，严重危及患者生命，目前救治AP的主要手段以液体复苏、营养支持和镇痛等支持疗法为主。AP常伴随严重的生理紊乱和高分解代谢状态，如糖异生、蛋白质分解和脂肪动员增强，导致机体出现负氮平衡和免疫功能减退，严重影响AP的转归和预后。因此正确选择营养支持治疗方式和时机以及生态免疫营养素的应用，对于降低AP并发症发生率和死亡率有重要保障作用。
关键词：急性胰腺炎；营养支持治疗；研究进展
引言
在各类急性腹部症状中，重症急性胰腺炎属于较为常见类型，该症病发较为突然，且发展速度极快，且存在有累及患者胰腺连同其他脏器的情况，将对患者健康造成极为严重损伤，更甚至于危及到患者生命。在该症的作用下，该部分患者多存在有代谢紊乱、胃肠道功能受损，营养状态欠佳的情况。虽然在治疗方案持续完善的情况下，患者各方面临床症状可在短时间内改善。但依旧需要对该部分患者营养补充加以重视。就临床实际治疗方案可知，以肠内营养治疗以及肠外营养治疗的使用率居高。本次研究就侧重针对两种营养支持方案的具体效果展开分析。
1营养支持方式
基于AP患者早期口服进食会刺激胰酶的合成分泌，增加胰酶因子的激活，从而加重胰腺组织损伤的观点，传统治疗上AP患者需禁食禁饮至症状和体征缓解，以防止刺激胰腺分泌蛋白水解酶，继而加重胰腺炎的严重程度。因此传统治疗中肠外营养支持成为主要营养支持方式。但早有研究表明，SAP患者的肠道系统由于低血容量，内脏血管收缩，及缺血再灌注损伤而引起的微循环干扰使肠道屏障破坏，可引起肠道菌群移位及肠壁释放炎症和毒性因子，导致败血症、胰腺坏死感染和SIRS。同时，有人提出了维持胃肠功能或减少肠道功能障碍，认为这是改善AP患者营养相关和临床转归的关键，食物的介入（无论口服或肠内）可能有一定的治疗作用。此外，全肠外营养的胰腺休息疗法会使肠黏膜萎缩和细菌移位引起的感染并发症增加，而肠内营养可以防止肠屏障功能障碍，保持黏膜完整性和减少细菌移位，同时减少AP发作过程中产生的细胞因子应激反应。一系列Meta分析也表明AP患者EN支持治疗与全肠外营养相比，EN治疗可降低患者死亡率、感染性并发症及器官衰竭的风险，并可降低外科手术干预率。
2EN的时机
对于EN时机的选择，传统观点认为，较早地给予肠道饮食，会加重胰腺的负担，引起腹胀和病情加重。但目前已有研究证明，早期EN相较于延迟EN能够显著减少感染并发症、器官功能衰竭、住院时间及病死率，并通过减少并发症来预防SAP；肺部并发症发生率与延迟EN无显著性差异，但这并不影响早期EN在AP患者营养支持中的优势。尤其对于SAP患者，EN的早期启动能促进胃肠道功能恢复并有助于改善营养情况。所以，目前AP患者的早期EN支持方案已得到广泛支持，但目前早期EN的定义尚不明确，入院后72h为EN支持开启最佳时机得到大多数认可。对于SAP患者大多数研究都表明最佳EN开启时机为入院后48h。2016年出版的最新AP临床实践指南推荐MAP患者入院后即开始EN支持，SAP患者入院后48h内开始EN支持最佳。2016年美国肠外与肠内营养支持学会（ASPEN）和重症医学协会（SCCM）发布的《成人危重患者营养支持疗法的提供和评估指南》为AP的营养支持提供了比较具体的建议：首先，初步评估AP的严重程度，判断是否能直接进食；第二，在MAP患者中，应坚持饮食，对7d内不能进食的患者给予特别营养支持；第三，中重度AP或SAP患者应放置鼻胃管或鼻空肠管，EN应与液体复苏同时开始并尽快达到营养目标；第四，SAP患者应采用标准的聚合物配方进行EN，可通过胃或空肠途径提供；最后，对于SAP患者，如果EN不可行，应在发病后1周考虑肠外营养。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆然而，早期EN并非没有风险，尤其是血流动力学不稳定和需要血管活性药物支持的患者，其出现非闭塞性肠系膜缺血的风险增加。
3生态免疫营养素的应用
3.1谷氨酰胺
谷氨酰胺是细胞内外重要的非必需氨基酸，具有免疫调节和抗氧化功能，对维持重症患者肠黏膜完整性和减少细菌转位具有显著作用。随机临床试验证实，谷氨酰胺能够降低AP患者胰酶活性和炎症介质水平，维持机体的氮平衡。富含谷氨酰胺的肠内营养制剂能够改善SAP患者病情，减少感染性并发症，缩短机械通气和重症监护的时间，而且通过静脉给予的效果更好。
3.2益生菌与益生元
按照报道，益生菌能够维持肠道黏膜屏障的完整性，调节机体对入侵病原体的免疫反应，益生菌（乳酸杆菌、双歧杆菌、粪链球菌等）和益生元（菊粉、β－葡聚糖、抗性淀粉、果胶等）在EN中单独或者联合应用，能够改善AP的病情，减少感染性并发症和外科干预的比例；崔立红等的单中心研究发现，益生菌能够显著降低重症AP患者的炎症水平，维护肠道黏膜的完整性，促进胃肠功能的恢复，改善AP预后。但荷兰的一项多中心、随机双盲、安慰剂对照研究发现，尽管复合益生菌的预防应用能够降低肠道细菌的转位，但其不能降低AP患者感染并发症的发生率，还可能导致死亡风险增高。
3.3ω－３脂肪酸
ω－３脂肪酸的基础与临床研究表明，鱼油脂肪乳在调节脂肪代谢、降低炎症反应和改善组织器官功能方面均有积极作用。根据一项前瞻性临床试验表明，富含ω－3脂肪酸的EN支持能够减少AP患者的空肠喂养时间和住院日。通过随机对照研究发现，富含ω－3脂肪酸的PN支持能够改善AP患者的SIRS和MODS。
3.4维生素C
在某项进行的随机双盲患者安慰剂对照研究表明，静脉给予维生素C抗氧化治疗后，AP患者的住院日和早期并发症明显减少。静脉给予AP患者高剂量维生素C能够通过阻止脂质过氧化，改善机体的细胞免疫功能，辅助治疗AP。但以上结果还需要大样本临床观察进一步证实。
结语
AP一种临床常见的急性炎症性疾病，近年来发病率有升高趋势，且SAP患者病情严重，死亡率高。目前临床缺乏AP特异性治疗药物，营养支持治疗成为重要措施之一。逐渐增多的对照研究和荟萃分析表明，EN尤其是EEN（入院24—72h）对AP预后的改善作用显著优于PN；但在肠内营养无法实施、患者不耐受或者肠内营养支持无法满足患者生理需求时，尚需采用PN。在EN、PN的同时，适当补充应用免疫生态制剂，有助于加强EN、PN疗效。由于AP的病因、临床表现各异，不同患者对营养支持的耐受性不尽相同，故在营养支持治疗的具体实施过程中，应该综合考虑PN和EN的各自优势及疾病特点，采取个体化的营养支持方案，以期达到最佳治疗效果。
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论文作者:夏山丁
论文发表刊物:《基层建设》2018年第33期
论文发表时间:2019/1/4
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