胸腰椎压缩性骨折与许莫氏结节的影像学鉴别诊断
丘丽琴，邓小清
（广东华泰司法鉴定所 法医临床鉴定室，广东 深圳 518101）
摘 要： 目的 分析比较胸腰椎压缩性骨折和许莫氏结节的影像学表现特征，并提出鉴别要点，为提高胸腰部损伤的法医临床鉴定的准确性提供参考依据。方法 对2014 年8 月份至2017 年12 月份收录的涉及脊柱损伤的案件中筛选155 例进行回顾性案例分析，对比损伤的位置、形态、密度或信号、边缘及周围骨质改变、周围软组织变化。结果 典型的许莫氏结节在影像学上主要表现为好发于椎体上缘或下缘的中后份，边缘清楚，多呈隐窝状压迹，其密度与椎间盘相同或略低于椎间盘，外围多见骨质硬化带，椎旁软组织无肿胀；典型的压缩性骨折在影像学上主要表现为椎体上缘中前份塌陷，边界不清，呈楔形改变，其密度与椎间盘相反，常伴有相应软组织明显肿胀，早期周围骨质无明显硬化。结论 通过影像学鉴别诊断，可很好区分胸腰椎压缩性骨折和许莫氏结节之间的鉴别要点，从而为临床诊疗提供准确参照。
关键词： 压缩性骨折；许莫氏结节；法医临床学；鉴定
0 引言
胸腰椎骨折主要有压缩性骨折、爆裂性骨折、屈曲-分离性骨折，其中压缩性骨折最为常见。当胸腰部受到外力引起脊柱屈曲运动，在单纯屈曲-压缩性损伤状态下，外力作用大到超过椎体终板内在抵抗力时，就产生了椎体前柱的压缩性骨折[1]。外力引起的胸腰椎骨折主要临床表现胸腰部疼痛、活动受限。然而许莫氏结节等疾病也能引起患者出现胸腰部疼痛。因此，在胸腰部损伤的法医临床鉴定工作中，不仅要分析损伤的机制与损伤的形成过程，还要与椎体终板所引起常见的疾病（如许莫氏结节等）相鉴别。本文主要研究胸腰椎压缩性骨折与许莫氏结节的影像学鉴别诊断。
1 资料与方法
1.1 研究对象。对2014 年8 月份至2017 年12 月份收录案件的439 例脊柱损伤中选取155 例纳入研究，其中男性93 例，女性62 例，年龄20-79 岁，压缩性骨折145 例（包括不同椎体同时存在许莫氏结节44 例），许莫氏结节54 例（包括不同椎体同时存在压缩性骨折44 例）。排除标准：①仅有爆裂性骨折、屈曲-分离性骨折等其他类型骨折且不伴有许莫氏结节；②仅有椎体附件骨折不伴有椎体压缩性骨折或许莫氏结节；③仅有椎间盘损伤不伴有椎体压缩性骨折或许莫氏结节；④椎体仅有其他类型疾病的且不伴有椎体压缩性骨折；⑤压缩性骨折的同一椎体伴有许莫氏结节的；⑥未拍摄CT片或MRI 片的。
1.2 研究方法。由两名副主任医师在不知具体诊断的情况下分别阅片，意见不同时，通过讨论取得一致意见。着重观察损伤的位置、形态、密度或信号、边缘及周围骨质改变、周围软组织变化。
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2 结果
2.1 位置：113 例压缩性骨折位于椎体前柱未累及椎体中柱，32 例压缩性骨折累及椎体前、中柱；42 例许莫氏结节位于椎体前柱，12 例许莫氏结节累及椎体中柱。在矢状位图像上将椎体分为前、中、后3 份，3 例压缩性骨折仅位于前份，110例压缩性骨折位于前、中份，32 例压缩性骨折位于前、中、后份；31 例许莫氏结节位于前、中份，11 例许莫氏结节位于中份，12 例位于中、后份。142 例压缩性骨折位于椎体上缘，3 例压缩性骨折位于椎体下缘；38 例许莫氏结节位于椎体上缘，9 例许莫氏结节位于椎体下缘，7 例同时位于椎体上、下缘。
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图1 腰3 椎体压缩性骨折，呈楔形改变，前窄后宽，骨折线累及前中柱，椎体上缘骨质断裂、压缩重叠
图2 胸12 椎体许莫氏结节，上缘中后份骨质呈隐窝状压迹，椎体边缘光滑，椎间隙稍变窄
图3 胸11 椎体许莫氏结节形成，椎体中份见一类圆形低密度影，边缘清晰，周围骨质硬化密度高；胸12 压缩性骨折，前缘骨质可见多条锐利骨折线，边缘模糊，周围骨质无硬化带形成
椎体主要由松质骨构成，在椎体上下缘各有一个绕着椎体前面及侧面的、平滑的、略高起的由板层骨构成的不完全的骨性终板环，此环的中央部分则为松质骨构成的椎体表面[2]。椎体终板中间位置最为薄弱，承载的负荷又较大，是脊椎运动单位中最容易受损的部分。
表1 胸腰椎压缩性骨折与许莫氏结节的主要影像学鉴定要点
图4、图5 腰3椎体压缩性骨折，呈楔形改变，椎体上缘骨质断裂，骨折线锐利，累及椎体前中柱，前缘骨块稍向前方移位；腰5 椎体许莫氏结节形成，椎体中份上缘见一隐窝状凹陷，边缘光滑、清楚
2.4 边缘及周围骨质改变：压缩性骨折的边缘均欠清楚，早期周围骨质无明显硬化（144 例）；许莫氏结节边缘清楚，部分周围可见骨质硬化带（20 例）。
2.3 密度或信号：在MRI 上压缩性骨折均呈散片状低T1 高T2 信号，与椎间盘信号相反（58 例）；许莫氏结节多呈稍高T1 高T2 信号或低T1 低T2 信号，与椎间盘信号相同（11 例）或略低于椎间盘信号（4 例），部分呈带状混杂信号（1 例）。
2.5 周围软组织变化：压缩性骨折的椎体相应软组织大部分有水肿信号影（58 例）；许莫氏结节的椎体相应软组织大部分无明显变化（16 例），部分可见钙化灶，甚有椎间隙变窄，见图6-7。
3 讨论
2.2 形态：压缩性骨折在X 线上多表现为楔形改变，前窄后宽（138 例），同时大部分前缘双边化；许莫氏结节在X 线上多表现为隐窝状压迹（36 例），部分呈楔形改变，还有一部分在X 线上不显影。压缩性骨折在CT 矢状面上多表现为楔形改变（128 例），横轴位上多表现为前缘有透亮影（130例），部分只见骨密度增高，冠状面上多表现为部分层面上缘有不规则骨折线透亮影（143 例）；许莫氏结节在CT 矢状面及冠状面上多表现为椎体上缘或下缘隐窝迹（40 例），部分呈不规则形，在横断面上多表现为类圆形或圆形（40 例），部分呈不规则形。
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2.2.2 叶片宽度 从图4看出，4月10日至6月7日，桑树新梢叶片宽度生长量有7次生长高峰，经过较快、最快、快、较快、慢、较慢直到停止生长的过程，从1.6 cm增至15.1 cm，增长8.43倍；其日生长量有2次生长高峰，日生长量为0.03～1.60 cm。从表2看出，桑树新梢叶片宽度的生长量和日生长量变化与时间变化间形成二次回归方程曲线的相关系数大于直线回归方程的，回归方程曲线符合二次曲线规律。其生长量和日生长量变化与时间变化的相关性分别呈高度正相关和显著正相关，其显著性分别呈极显著和显著水平。
许莫氏结节（Schmorl’s nodes，SN）又称椎体内软骨结节，为椎间盘脱出的一种类型，系指椎间盘的髓核组织通过软骨终板的薄弱区疝入相邻椎体松质骨内[3]。根据相关文献报道SN 的发生率为2%-76%，好发于胸椎和腰椎区域[4]，它能引起患者出现局部疼痛。
图6、图7 胸6、胸11、腰2 椎体压缩性骨折，椎体内见片状低T1高T2 信号，与椎间盘信号相反，胸11、腰2 椎体相应软组织可见水肿信号影；胸7 椎体许莫氏结节形成，椎体前缘见隐窝状切迹，呈低T1 低T2 信号，与椎间盘信号相同，相应软组织未见明显变化
许莫氏结节的发生率不是很高，但在法医临床鉴定中也出现有误诊的情况[5]。究其原因，笔者认为可能有以下2 个因素：①脊柱压缩性骨折多见于胸腰椎，常发生于椎体上缘，主要临床表现为胸腰部疼痛、活动受限；许莫氏结节也多见于胸腰椎，以椎体上缘多见，有或无外伤的情况下也可以引起疼痛；两者在损害部位和临床表现上有相似之处，易混肴。②胸腰椎压缩性骨折的发生率较高，在胸腰部损伤中经常见到，而许莫氏结节椎间盘脱出的一种特殊类型，在脊椎影像学检查中出现率相对较低，在人们的意识中容易被忽视，胸腰部外伤后，有可能下意识地认为是压缩性骨折。
从本次研究中，作者总结出胸腰椎压缩性骨折与许莫氏结节的主要影像学鉴定要点如表1，以供参考。
参考文献
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[2]郭世跋.骨科临床解剖学[M].山东：山东科学技术出版社,2001.
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[4]陈意磊,周志杰,范顺武,等.许莫氏结节在腰腿痛患者中的分布特点及腰椎间盘退变的相关性分析[J].中华骨科杂志,2013,33(11)：1078-1083.
[5]孟燕春,周君,张涛.第一腰椎许莫氏结节误诊骨折1 例[J].中国法医学杂志,2016,31(1)：101-102.
中图分类号： R274.1
文献标志码： B
DOI： 10.19613/j.cnki.1671-3141.2019.45.145
本文引用格式： 丘丽琴,邓小清.胸腰椎压缩性骨折与许莫氏结节的影像学鉴别诊断[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(45)：211-212.
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