（上海市第二人民医院 上海 200011）
【摘要】目的：探讨臂丛神经损伤膈神经移位术患者全麻苏醒后自主呼吸困难撤机拔管的对策。方法：对115例接受臂丛神经根损伤膈神经移位术患者中5例术后不能及时撤机拔管需机械通气治疗患者进行双相气道正压通气（BiPaP）模式辅助通气、自主呼吸锻炼等方法积极治疗。结果：4例患者分别在1～5天撤机拔管，1例患者气管切开呼吸机持续辅助通气，经152天后各项拔管条件达标后拔除气管导管。结论：臂丛神经损伤膈神经移位术对患者呼吸功能有不同程度影响，绝大部分均能术毕后及时恢复自主呼吸撤机拔管，小部分通过合适机械通气模式和呼吸肌锻炼在数天内撤机拔管，仅1例需较长时间机械通气，经152天呼吸支持后撤机拔管。
【关键词】膈神经移位；呼吸困难；撤机拔管
【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2019）14-0078-02
自1970年顾玉东[1]院士在世界上首创膈神经移位术治疗臂丛神经根损伤，经此治疗其术后良好的患肢功能恢复，目前公认膈神经是治疗臂丛神经损伤的最理想的动力神经来源。但切除一侧膈神经对患者术后呼吸功能的影响至今仍有争议。膈肌是人体呼吸的主要吸气肌，承担着60％～80％的通气功能，临床上膈肌功能麻痹患者大约有20％～30％需要机械通气的并存在着困难撤机或延迟拔管的现象[2]，其中膈神经损伤是膈肌功能障碍重要原因。2011年起，我院累计有5例臂丛神经根损伤膈神经移位术患者术毕全麻苏醒后出现自主呼吸恢复困难需延迟撤机拔管，现报道如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
2011年1月-2017年2月7年间在我院全身静吸复合麻醉下行臂丛神经根损伤膈神经移位术共115例，年龄12～65岁，男性89例，女性26例,ASA:I～II。5例出现术毕全麻苏醒后自主呼吸困难不能撤机拔管，转ICU机械通气支持治疗，其中4例分别在1～5天后顺利撤机拔管，1例行气管切开机械通气152天后撤机拔管。
1.2术前准备
麻醉医师均参与术前访视和讨论，排除既往心肺疾患等，行各项常规检查，予肌电图检查，部分患者进行肺功能测定,所有患者均无明显呼吸困难、胸闷、肺功能下降等异常症状。
1.3麻醉处理
入室后常规开放静脉，连续监测BP、ECG、SPo2、PetCO2，麻醉诱导：咪唑安定0.05mg/kg/、舒芬太尼2～5μg/kg、丙泊酚2.5mg/kg、罗库溴铵0.6mg/kg，面罩加压辅助通气2分钟后行气管插管，成功后予机械通气（IPPV模式），频率（RR）：10次/分,潮气量（Vt）:8～10ml/kg,呼气末二氧化碳（PetCO2）：30～40mmHg。麻醉维持：丙泊酚：10～30mg/kg，七氟烷：1～2%浓度吸入维持，间断追加罗库溴铵10～30mg/次。
1.4手术方法
一般采取锁骨上或锁骨下联合探查切口，暴露臂丛神经干后先行神经探查，确诊臂丛神经根性损伤后再行膈神经移位术。移位方法是在左或右锁骨上将膈神经切断游离，将其移位至目标受区神经，通常把游离的膈神经采用显微神经缝合方法缝合于肌皮神经或者上干前股等。
2.结果
所有患者均顺利完成麻醉和手术过程，115例中110例均能手术室内麻醉苏醒后在规定时间内保持生命体征稳定、肌张力恢复正常、自主呼吸恢复正常后撤机拔除气管导管；5例患者全麻苏醒后出现不同程度的自主呼吸恢复困难，暂停机械通气（IPPV模式）即出现自主呼吸形式改变，呈呼吸频率浅快，腹式呼吸消失，吸气时膈肌上抬，呼气时膈肌下降，肋间肌出现代偿运动，有“摆动气”来回反常呼吸方式。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆其原因，主要是一侧膈神经被手术切断游离，另一侧膈神经术中被牵拉或镊夹致其神经结构完整性招到损伤，引起神经兴奋传导发生障碍，出现暂时性的神经功能丧失，导致呼吸肌疲劳收缩乏力，出现健侧膈肌下降患侧膈肌上升的矛盾运动[3]。因此，这5例患者均转至ICU，其中4例患者予呼吸机双相气道正压通气（BiPaP）模式辅助通气，呼吸机辅助时间分别1～5天，同时进行间断自主呼吸锻炼等方法加快撤机拔管时间，当各项拔管条件达标：患者意识清醒、胸廓呼吸运动正常、脱机自主呼吸潮气量＞5ml/kg/、呼吸频率10～20次/分、脉搏血氧饱和度＞91%，则予吸痰拔除气管导管；1例患者在呼吸机辅助通气7天后仍不能达到拔管要求予气管切开呼吸机持续辅助通气，经152天后各项拔管条件达标后吸痰拔除气管导管。所有患者自主呼吸均恢复良好后出院。
3.讨论
臂丛神经根性损伤膈神经移位术患者术毕全麻苏醒后出现严重呼吸困难不能及时撤机拔管重要原因是膈神经运动及感觉功能损伤导致膈肌功能障碍，表现为膈肌收缩的能力进行性下降、呼吸形式的改变，患者出现呼吸频率加速、肋间肌代偿运动、腹壁矛盾运动及Hoover征是膈肌发生疲劳的可靠征象[4]。膈神经在正常呼吸活动中，有60％～80％的呼吸活动是膈式呼吸完成，75％的潮气量是膈肌收缩形成，是非常重要的肺通气动力。一般单侧膈神经损伤在患者术前肺功能正常的下较少出现呼吸衰竭，一侧膈神经离断，可使肺功能丢失30%～40%，造成肺通气不足[5],双侧膈神经损伤则呼吸衰竭可达到100%。因此上述5例患者术毕全麻苏醒后出现严重呼吸困难为不同程度的双侧膈神经损伤，膈神经损伤相对较轻的患者1～5天后撤机拔管，膈神经损伤较重的患者由于膈神经几乎丧失运动感觉功能后导致通气功能下降，进而导致呼吸困难不能撤机拔管时间长达近6个月。
一旦明确原因后处理办法主要是（1）及时转至ICU，严密监护；（2）采取呼吸机机械通气方式对患者进行呼吸支持，呼吸模式为间断呼吸正压通气（IPPV）或双相气道正压通气（BiPaP），根据动脉血气分析的二氧化碳分压（PaCO2）、氧分压（PaO2）等指标不断调整呼吸机呼吸模式、潮气量、呼吸频率等，近几年来临床还引进了通过横膈电活动控制的神经调节辅助通气(neurally adjusted ventilatory assist，NAVA)的机械通气模式，呼吸机能按一定指标比例提供呼吸通气支持，从而与患者自身做功水平达到匹配[6]。（3）双侧膈神经功能严重损伤患者，机械通气支持7天后呼吸困难无任何好转行气管切开，及时气管切开术是减少后期并发症的关键，减少应激性消化道出血等并发症的发生，有利于患者呼吸机制重建。（4）机械通气时保留一定自主呼吸减轻膈肌损伤，膈肌由于缺乏神经营养、逐渐开始萎缩，萎缩时间大约在神经死亡后2～3周，同期患者反常呼吸会趋向减弱， 胸式呼吸趋向加强，肋间肌开始代偿性增厚，胸式呼吸逐渐替代膈式呼吸。
判断拔管及撤机时机需患者充分配合同时各项拔管指标必须达标。由于患者都是全麻后意识完全清醒的状态，主动进行呼吸肌锻炼重建呼吸机制对加快撤机拔管具有重要作用。具体对策（1）采用呼吸负荷试验评估患者肌力储备，通过增加生理死腔方法增加呼吸负荷，以此增加呼吸肌做功，有助于判断患者呼吸肌的储备能力。（2）增加膈肌营养，营养不良或者机体消耗较大时，出现脂肪酸氧化剧增，脂蛋白酶表达下降，膈肌供能不足、收缩乏力[7]，甚至导致膈肌萎缩影响膈肌功能恢复。（3）呼吸机机械通气时间尽可能缩短，尽早保留自主呼吸进行辅助通气，予间断脱机增加自主呼吸时呼吸肌功能锻炼。（4）间断脱机、增加脱机时间和次数，通过脱机时间延长观察患者自主呼吸恢复情况及配合程度。（5）撤机拔管前采用机械通气患者自主呼吸试验（SBT），包括血气分析达标PaO2＞60mmHg、Ph＞7.32、PaCO2增加＜10mmHg，同时测试期间保持血流动力学稳定和意识清醒，测试时间＞120分钟患者顺利通过则可以撤机拔管，未能通过则继续予机械通气支持，间隔24小时可再行SBT测试直到通过测试。患者撤机拔管完成后根据患者自主呼吸情况可予无创呼吸支持、面罩吸氧等进行过渡直至能自主呼吸空气、血气分析指标正常、意识清晰。
综上所述，针对臂丛神经根性损伤膈神经移位术患者术毕全麻苏醒后呼吸困难撤机拔管，以减少膈神经术中损伤，避免和减少并发症的发生为根本；发生呼吸困难明确病因后则尽早进行机械通气、增强自主呼吸锻炼，SBT可以作为患者撤机拔管的有效判断。
【参考文献】
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[7]Feingold KR．Moser A，Patzek SM．et a1．Infection decreases fatty acid oxidation and nuclear hormone receptors in the diaPhragm．J LiPID Res，2009．
论文作者:李蔚波,薄志华,王方
论文发表刊物:《医药前沿》2019年14期
论文发表时间:2019/7/17
标签：呼吸论文; 神经论文; 患者论文; 损伤论文; 自主论文; 全麻论文; 机械论文; 《医药前沿》2019年14期论文;