（1：重庆市丰都县人民医院外一科，重庆丰都408200；2：重庆医科大学附属第一医院骨科，重庆400016；3：重庆市丰都县人民医院外一科，重庆丰都408200；4：重庆市丰都县人民医院外一科，重庆丰都408200）
摘要：近年来，由于人口的增长，抗生素的滥用所造成的结核菌变异株及耐药菌的出现以及艾滋病等免疫性疾病的增长，脊柱结核的发病率又呈现上升趋势。因此，重视疾病和及时、正确采取治疗措施十分重要。其中，抗结核药物是治疗脊柱结核的基础，有效和规范的抗结核菌药物治疗是杀灭结核杆菌、治愈脊柱结核的根本措施；脊柱外科技术的发展和普及大大的提高了脊柱结核的治疗水平；新材料的研究和应用给脊柱结核的治疗带来新的动力和希望。本文主要从脊柱结核的非手术治疗及手术治疗方面进行综述，探讨目前的研究进展。
关键词：脊柱结核，非手术治疗，手术治疗
Abstract In recent years，the morbidity of spinal tuberculosis have increased because of population growth, antibiotics abuse, the growth of autoimmune disease. Hence, it is very important to cure spinal tuberculosis. In these treatment protocols, anti-tuberculosis treatment is most classical. Effctive institution of chemotherapy and good general supportive care at anearly stage of spinal tuberculosis are the key to early eradication and minimal sequelae. However, despite the availability of effective chemotherapy, surgical procedures still assume an important role in the therapy of spinal tuberculosis. Recent years，the research and application of new materials have bring new motivation and hope for treatment of spinal tuberculosis. This article will introduce the therapy of spinal tuberculosis from the aspects of non-surgical treatment and surgical treatment.
结核病有''白色瘟疫''之称，是一种古老的传染病，在世界范围内广泛流行。全球大约有800万例结核病患者，其中95%的肺结核患者居住在发展中国家。据世界卫生组织统计，结核病在亚洲每年可导致181万人死亡，其中中国每年有140万新病例[1]。新中国成立以来，由于国家对结核病的重视，其流行得到一定程度的控制。但据近年来调查显示，其发病率又呈现上升趋势[2]。
结核病是由结核菌感染引起的慢性传染病。结核菌可侵入人体全身各个器官。肺结核、消化道结核以及淋巴结核等，经血循环可诱发骨与关节结核。脊柱结核占全身骨关节结核的60%以上，其中以椎体结核占大多数。在整个脊柱中，腰椎活动度大、负重大、易引起劳损，因此腰椎结核发生率最高，胸椎、颈椎次之，骶、尾椎结核甚为罕见[3]。脊柱结核起病缓慢，随着疾病的发生发展可出现疲倦、食欲不振、体重减轻、盗汗、脊柱畸形及活动受限、压痛及叩击痛等症状。脊柱结核主要病理变化为骨质破坏、干酪样坏死及脓肿形成，从而使患者的脊椎受到破坏，造成椎体塌陷、脊柱畸形等，严重者造成脊髓压迫甚至瘫痪 [5]。脊柱结核病人在临床上常根据病史、体征以及X线片、CT、MRI和实验室等检查确诊[4]。
脊柱结核的治疗主要包括非手术治疗和手术治疗，其目的是清除结核病灶，防止病灶扩散，预防畸形及神经功能障碍，从而治愈疾病并提高患者的生活质量[4]。
1 非手术治疗
1.1 全身治疗
对脊柱结核患者给予适当的营养支持，严格的卧床休息以及必要的新鲜空气等，都是脊柱结核最基本的治疗方法。脊柱结核患者多伴有食欲减退、身体消瘦、贫血以及低蛋白血症等，身体状况的好坏与病灶好转或恶化密切相关。休息可以使机体消耗减少，代谢作用降低，体重增加，有利于体力恢复，同时补充蛋白质、热量和维生素可增加机体抵抗力，便于疾病的恢复。静脉输入营养液可使脊柱结核患者从治疗前的身体虚弱状态恢复到发病前的身体状态。通过营养使血清白蛋白水平>3 g/dL，绝对淋巴细胞计数>800/mm3，24小时尿肌酐排泄量在男性>10.5mg、女性>5.8mg[6, 7]。因此休息和营养作为改善脊柱结核病情的一个重要步骤是治疗脊柱结核所不可缺少的。
1.2 药物治疗
药物治疗是治疗脊柱结核最主要的措施，其原则为“早期、规律、全程、联合、适量”。在脊柱结核病的早期，病变以渗出性为主，应用抗结核药物可以发挥最大的杀菌或抑菌作用。临床常用的抗结核药物有一线的利福平、异烟肼、吡嗪酰胺等，以及二线的卡那霉素、氨基水杨酸钠等[8]。单纯的脊柱结核进行单一的药物治疗是可行的，但单一药物化疗方案容易导致杀菌效果差、产生耐药菌等。因此联合化疗方案成为最佳选择，以异烟肼/利福平/乙胺丁醇/吡嗪酰胺联合应用为主，复治的以添加二线药物(力克肺疾、对氨基水杨酸钠、丙硫异烟胺等)及左氧氟沙星为主，耐药菌以静脉输注抗结核药物，适当增加用量，根据耐药谱选用个性化治疗或更换抗结核菌药物方案[9]。对于结核菌素皮肤试验阳性的艾滋病毒携带者以及经常接触活动性结核病人的，不管结核菌素皮肤试验的结果是否阳性都建议使用异烟肼 [6]。近年来由于结核菌变异株及耐药性的出现，传统的抗结核药物已不能完全满足临床需要。因此，研究一些对广谱耐药结核菌敏感的新药物意义重大。目前研究的新药主要有新型吡咯类衍生物LL-3858、硝基咪唑并吡喃类衍生物PA-824、二芳基喹啉类新型抗菌化合物TMC207等[10]。
1.3 局部制动
脊柱结核常导致骨质破坏，甚至累及椎间盘和邻近椎体，表现为椎体终板的破坏和进行性椎间隙狭窄，严重者可造成脊柱畸形、引起瘫痪[4]。患者局部制动可以是卧床休息，也可佩戴支具，其中支具包括颈部如Halo-Vest支架、固定式脊柱支具等大的种类，尹继红[21]等通过观察研究脊柱结核患者住院期间佩戴支具治疗效果及相关并发症得出：佩戴支具治疗脊柱结核患者易发生支局相关并发症，但提高患者治愈率和生活质量。总的来说，局部制动可以使脊柱结核病灶部位得到充分休息，减轻疼痛，为病变部位的组织修复、愈合创造一个稳定的局部力学环境，是目前常用的辅助治疗方法。
总之，对脊柱结核患者全身的治疗是贯穿结核病治疗的整个过程。药物治疗是根本措施，并通过全身情况的改善和局部症状的缓解缩短用药时间和提高患者生活质量。
手术治疗
临床病人常由于结核菌致病力强、数量多，患者抵抗力差等因素的影响，单纯的药物治疗不足以治愈脊柱结核，从而手术治疗成为脊柱结核治疗的又一有效手段。自上世纪90年代以来，手术治疗成为脊柱结核治疗的主流。手术治疗可以达到：根除感染病灶，缩短化疗时间，降低复发率，纠正和/或预防畸形恢复神经功能等效果。通过脊柱X线、CT等辅助检查了解疾病的进展，当出现以下情况时常需手术治疗：①冷脓肿；②病灶内有死骨或空洞形成；③合并瘘道经久不愈；④脊髓受压引起神经体征；⑤明显畸形或椎体严重破坏；⑥保守治疗效果不佳的混合性感染；⑦持续疼痛或血沉持续较高；⑧闭合穿刺活检阴性而需要明确病理诊断者[4]。另外，手术时机的选择应由患者的身体状况、对手术治疗是否耐受、手术风险大小等情况决定，一般情况下，脊柱结核患者术前应卧床休息，局部制动，以达到以下状态：①身体状况好转，体温正常或仅有低热，血沉明显下降或接近正常（血红蛋白＞10 g/L，红细胞沉降率＜60 mm/h）；②肺结核和其他肺外结核静止或相对稳定；③病灶基本稳定，脓肿不再增大，普通细菌培养无生长，混合感染得到控制；④血糖、血压控制在基本正常范围内，无其他系统严重合并症；⑤近期心脏、肺、肝、肾功能以及电解质等均正常[4]。过去对脊柱结核行后路椎板植骨融合的方法，逐渐被淘汰，当前主要手术治疗方法包括病灶清除、植骨、适当内固定，有脊髓受压者要进行减压治疗等。
2.1 单纯病灶清除术
该术式在20世纪50年代由天津医院骨科方先之教授首创。在抗结核药物和其它支持疗法的配合下，及时施行手术清除病灶可明显缩短疗程，提高治愈率。单纯病灶清除术是通过手术直接进入病变部位，将患处的死骨、脓肿、干酪样坏死物质以及结核性肉芽组织清除，并在局部放置抗结核菌药物，该术式被称为脊柱结核手术治疗的里程碑[4]。但经研究证明，由于脊柱部位深、周围重要组织器官多，常导致单纯病灶清除术无法彻底刮除或切除病灶，术后复发率高。
2.2 病灶清除+植骨融合术（香港术式）
所谓“香港术式”，是在前路病灶清除术的基础上，使用自体骨或异体骨进行椎间植骨融合，并于手术后使用外固定，此方法可降低脊柱后凸畸形的发生率。该术式的应用取得了良好的早期效果，但其远期效果不理想，常伴有多种术后并发症，例如：已植骨骨块的吸收、后凸畸形的加重以及压缩塌陷，甚至突出的骨块压迫脊髓导致严重的神经功能损伤等症状。Rajasekaran等采用此术式治疗81例脊柱结核患者，随访8年，发现仅41％患者植骨稳定性良好，24％患者发生骨块移动，20％患者发生植骨塌陷、移位，22例患者脊柱后凸角增加达20。以上，植骨长度超过两个椎间隙骨块易折断[11]。
2.3 病灶清除+植骨融合+内固定术
近年来，脊柱结核外科治疗的一大进展体现在内固定技术的应用。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆随着脊柱结核手术治疗的发展，内固定材料也不断更新和变化。脊柱结核手术中，用填满自体骨的钛网来恢复脊柱的正常生理曲度和高度，对维持脊柱的稳定性和提高手术后的融合率有积极作用，钛合金类的生物材料与结核杆菌的亲和力小，与周围组织的相容性好[12]。内固定技术有前路、后来和前后路联合固定三种方式，根据不同病情选择不同的手术治疗方式，预期达到最好效果。
2.3.1 病灶清除植骨前路内固定
在后柱比较完整，没有明显的病灶破坏的时候，脊柱前路内固定可有效固定脊柱的前中柱。其支撑力很好地维持了脊柱的生理曲度和稳定度，并为嵌插的植骨块提供了牢固的压力，此术式可促进骨块的吸收，减少塌陷，降低脊柱经手术矫正后角度的丢失以及骨块发生移动突入椎管造成脊髓损伤的发生率，并延缓脊柱后凸畸形的进行性加重。Yilmaz等对38例脊柱结核患者采用前路器械固定术，其中22例伴严重后凸畸形患者术后后凸角矫正度达64％，16例多椎体受累者矫正度达81％，长期随访21例矫正角度无丢失，16例丢失角度均低于3°，所有病灶均痊愈无复发[13]。有研究认为，脊柱前路病灶清除加植骨内固定术式是目前治疗脊柱结核的金标准。
2.3.2 病灶清除术植骨后路内固定
后路内固定术优势在于增加脊柱的稳定性，并且可矫正和预防脊柱后凸畸形。另外，此方式内固定装置位于脊柱后方，远离结核病灶，可以预防结核病灶的扩散，也可避免由于内固定装置长时间与周围血管摩擦而造成的血管动脉瘤破裂和内固定装置松动、脱落的可能性[4]。
2.3.3前后路联合病灶清除加前后路联合内固定
前后联合入路治疗结核主要用于病灶范围大，三柱均破坏，严重的脊柱后凸畸形以及单侧入路内固定仍存在脊柱不稳可能性的患者。此种术式可使病灶得到最大程度的清除，为脊柱的生理曲度和稳定性提供了坚强的支撑力，降低了病灶复发和植骨不愈合的可能性，避免了内植物直接与结核病灶接触，有利于神经损伤患者的恢复。Sundararaj GD报道，前后联合入路加内固定治疗脊柱结核的术后效果明显优于单侧手术入路内固定[14]。但此术式创伤大，手术时间长，出血量多，术后感染等手术并发症风险高，增加了患者的痛苦以及术后护理和康复的难度。
2.4微创手术
近年来，微创手术因其创伤小、痛苦轻、恢复快、疗效可靠等优点为脊柱结核的治疗带来新的福音。Huang等首次报道了应用电视辅助腔镜手术治疗10例脊柱结核患者，除1例因严重胸膜粘连转为常规开胸外，其余9例行椎体间植骨融合术，平均随诊24个月，优良率达90%[15]。另外，CT引导下经皮穿刺置管局部化疗治疗脊柱结核因其创伤和副作用小，费用低等特点取得了满意的效果[16]。目前，虽然微创手术的使用使脊柱结核的治疗取得新的突破，但治疗范围却非常有限，常适用于单纯椎体内结核，椎旁或腰大肌脓肿，无法耐受根治手术等情况。因此，微创手术治疗仍待进一步研究。
2.5 新材料的研究与应用
目前，新型生物材料的研发成为骨组织工程中的研究热点。 其中包括 “纳米羟基磷灰石复合人工骨” 、“医用硫酸钙人工骨”、 “骨水泥”等。其中人工骨的提出使脊柱结核的治疗步入一个新的台阶。它是先在体外将细胞种植于生物材料上，形成细胞生物材料复合支架，并植入机体病损部位，以达到修复创伤和功能重建的目的[17]。羟基磷灰石因其组成成分，结构性质与人骨组织近似，并且具有良好的生物相容性、牢固可靠、使用方便、费用低廉等特点而活跃于研究领域，成为理想的骨移植替代材料。例如，电镜观察纳米羟基磷灰石/明胶/纤维蛋白胶/rhBMP-2三维多孔隙仿生型支架，其内部细胞在材料表面黏附均匀，生长状态良好，并可分泌基质，支架显示与自然骨相似的三维孔隙性结构及组分，同时释放rhBMP-2，促进BMSCs的黏附、增殖及成骨分化，增强人工椎体植骨融合率[18]。医用硫酸钙(Osteoset)所产生的骨组织在质量上与自体骨相似、生成骨组织的强度与自体骨填塞应力强度无明显差异。Osteoset人工骨在胸腰椎脊柱结核骨融合术中可以补充植骨量，与单纯使用自体骨植骨相比缩短了骨性愈合的时间，作为一种骨移植替代材料，在临床上得到了广泛应用[19]。骨水泥因良好的生物相容性、可注射性以及自固化能力等特点使其成为骨缺损重建材料的一个重大突破[20]
小结
抗结核药物的广泛应用，结核新药物的研发，内固定技术及组织工程材料的应用等，使脊柱结核的预后有了明显改善。单纯脊柱结核的治愈率高达95%左右，合并截瘫的治愈率也高达90%。然而，脊柱结核的治疗仍不容乐观。结核菌株变异、毒力增加、耐药菌株的出现；结核新药物虽不断推出，但目前研究的药物多数还处于体外或动物实验阶段，对毒副作用的了解尚不全面，距临床应用还有一定距离；内固定材料以及组织工程人工骨的使用，手术入路、手术方式的选择，手术适应证的把握等都为脊柱结核的手术治疗带来了革命性的变化，取得了相当大的进展，但其中一些新的手术方式，比如微创术式，开展时间短，临床病例少，其病灶复发等远期疗效还有待进一步观察和深入研究。因此，对于脊柱结核治疗的研究任然任重而道远。
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论文作者:曾建勇,权正学,范洪武,张云涛
论文发表刊物:《健康世界》2015年6期
论文发表时间:2015/9/28
标签：脊柱论文; 结核论文; 病灶论文; 患者论文; 手术治疗论文; 药物论文; 畸形论文; 《健康世界》2015年6期论文;