武汉亚洲心脏病医院 湖北武汉 430000
摘要：目的：总结56例植入心脏再同步起搏除颤器治疗慢性心力衰竭患者的护理体会。方法：通过对56例慢性心力衰竭患者植入心脏再同步起搏器进行围手术期护理。结果：本组56例均安全渡过围手术期，随访1-27个月，临床症状和生活质量均得到了明显改善，起搏器功能测试正常，无误感知，误放电现象。结论：通过56例患者的护理，认为术前应作好充分的术前准备及心理护理，术后需加强心电检测，预防伤口感染，指导患者活动，并进行定期的随访指导，优化起搏参数是取得成功的关键。
关键词：心力衰竭；起搏器；除颤器；护理
慢性心力衰竭是大多数心血管疾病的最终归宿，也是最主要的死亡原因[1].在药物治疗基础上予心脏再同步化治疗（cardiacresynchronous-therapy，CRT）已成为治疗心力衰竭的有效手段，但研究表明植入CRT 的患者仍为心脏性猝死（sudden cardiac death，SCD）的高危人群，植入型心律转复除颤器（implantable
cardioverter defibrillator，ICD）可以有效预防心脏性猝死的发生。心脏再同步起搏除颤器（cardiac resynchronoust therapy with defibrillator，CRT-D）
具有CRT 和ICD 功能，不仅可使患者心功能得到改善，而且可以减少SCD的发生[2]。我院自2016年1月至2017年9月为56例患者行CRT-D术均获成功，现将围手术期护理报告如下：
1临床资料
1．1一般资料
我院曾为56例心衰患者成功行CRT-D治疗，其中男38例，女18例，年龄56.3±8.5岁，其中扩张型心肌病49例，缺血性心肌病7例，心力衰竭病史2-5年，均经过系统的抗心衰治疗，疗效不佳。心功能分级（NYHA）Ⅲ一Ⅳ级，射血分数≤35%，LVEDD≥55mm，QRS时限≥130ms，6分钟步行距离≤450M，其中12例患者有室速室颤病史，均具有CRT-D的指征而行植入术。56例患者手术均成功，7～15d后痊愈出院。随访1～27个月，左心室射血分数，左室短轴缩短率增加，左室舒张末内径，二尖瓣返流，QRS时限减少，心功能分级（NYHA）I一II级，6分钟步行距离明显增加，，起搏器功能测试正常，无误感知、误放电现象，病人生活质量明显改善。
1．2治疗方法
病人在导管室常规消毒、铺巾，1%利多卡因局部麻醉后穿刺左锁骨下静脉，置入3根导引钢丝。随后制作起搏器囊袋，沿穿刺点向内作5cm 皮肤切口，逐层分离皮下组织到胸大肌下，完成囊袋制作。首先行冠状静脉窦造影，送入左室起搏电极，嵌顿于冠状静脉窦的侧静脉，咳嗽、屏气、深吸气等增加腹压动作后电极位置无移动，测试符合左室起搏电极植入条件，随后送入右室起搏电极至右心室，嵌顿于右室间隔部，心房电极至右心房，嵌顿于右心耳。分别测试符合心房、心室起搏电极植入条件，电极植入后测试起搏参数并记录，连接脉冲发生器，再将脉冲发生器置入左上胸部囊袋内。全层缝合皮肤，加压包扎，结束手术。
2护理
2.1术前护理
2.1.1心理护理
由于患者病程长，症状反复发作，药物治疗效果不佳，对CRT-D治疗认知度低，期望高，且治疗费用高，患者多紧张，焦虑，因此，术前应多与患者及家属沟通，认真倾听患者主诉，向患者及家属详细介绍慢性心力衰竭治疗的最新进展，介绍本科室的先进技术水平和仪器设备，介绍手术的基本过程、所需时间、手术的安全性与效果、手术前后注意事项等。向患者及家属提供手术成功病例的随访资料，创造机会让患者之间进行沟通交流，以增强其接受治疗的信心。
2.1.2术前准备
术前应全面了解患者病史、心理状态。停用抗凝剂和抗血小板聚集药物至少5天，指导病人正确服用抗心力衰竭药物，将心功能调整至最佳状态。常规进行术前备皮，行碘过敏，抗生素过敏试验。按全麻手术要求禁食禁饮。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆完善术前相关检查，包括出凝血时间、肝肾功能、心电图、动态心电图、超声心动图，评估NYHA心功能分级、6分钟步行试验，并做好记录，建立资料档案。
2.2术后护理
2.2.1心电监护
术后入住监护室，严密心电监护，观察意识、血压、心率、心律、呼吸等变化。抽血复查血常规、电解质，患者麻醉苏醒，意识恢复，充分吸痰后及时拔除呼吸机，用鼻导管或面罩给氧，使氧饱和度维持在95%以上，密切观察QRS波群宽度，起搏器的起搏和感知功能。正常情况下三腔起搏器植入后左右心室同时起搏，心电图由原来的完全左束支传导阻滞变成正常的QRS波群，当窦性心率低于起搏心率，心电图无心房起搏图形．仅心室起搏，提示心房电极不感知或移位；当心室起搏呈完全左束支阻滞图形，提示冠状静脉内电极或心外膜电极移位；若呈右柬支阻滞图形．提示右心室电极移位【3】。本组患者无一例出现电极移位。若出现电极移位应立即告知医生，及时送患者至介入中心重新固定电极。
2.2.2伤口的观察
术后伤口加压包扎并给予沙袋压迫12小时，观察伤口有无渗血，红，肿，痛及囊袋皮肤颜色，张力，每天进行伤口换药，严格无菌操作。常规使用抗生素3天，并监测体温情况和血象变化，预防感染。如有伤口渗血可以延长沙袋压迫时间，并及时更换敷料。如果囊袋隆起，局部皮肤青紫，有波动感可能出现囊袋血肿应在无菌操作下抽出积血。
2.2.3活动指导
三腔起搏器植入后最易脱位的是冠状窦电极，一旦脱位起搏器就失去了心室同步化无法达到改善心功能不全的效果。术后体位护理术后患者l～2d平卧位，72h后方可下床活动，卧床期间由护理人员定时活动其下肢，并进行按摩、翻身、拍背预防压疮、静脉血栓的形成。3d后教导患者进行上至功能训练，但避免剧烈运动[1]。
2.2.4药物护理
目前CRT-D植入可以改善患者的心功能，可以终止恶性心律失常的发生但不能防止心律失常的发作，因此药物治疗仍很重要。遵医嘱给予抗心律失常药物和抗心力衰竭药物，按时按量服用，并观察药物的使用效果和副作用不良反应，如有异常及时告知医师。
2.2.5基础护理
因长时间卧床难免有腰背部疼痛，伤口疼痛，腹胀等症状，应遵医嘱给予镇静，止痛，促进胃肠道蠕动处理。指导患者床上小便，防止尿潴留，给予低盐清淡易消化饮食，增加蛋白质和维生素摄入促进伤口愈合，同时摄入粗纤维保持大便通畅。
2．3出院指导
告知病人及家属出院后起搏器相关注意事项及自我监测方法，如：避免高电压、强磁场区域，但日常的家用电器如无不适可正常使用；保持植入部位皮肤清洁干燥、衣着宽松、减少局部摩擦；避免参加剧烈运动，以免影响导线及电极；如有不适应，立即到医院就诊。建立随访登记卡，说明随访的重要性，要求病人术后1、3、6个月及以后每半年定期随访一次，其问如有异常要及时反馈。随访内容包括：NYHA心功能分级、ECG、心脏超声、6min步行距离、生活质量及术后起搏参数优化等。同时指导患者保持乐观开朗的情绪，避免避免感冒、劳累、情绪激动等诱发心力衰竭的因素，如有起搏器放电除颤，应及时就诊，测试起搏器感知功能，检查有无误放电现象，并予调整抗心律失常药物。通过随访实践，不但提高了责任护士临危不乱解决问题的能力，还充分展现了他们的知识才能和人文素养，树立了护士良好的职业形象[2]。
3小结
慢性心力衰竭是各种器质性心脏病的终末阶段，患者呼吸困难症状明显，活动耐力差，生活质量低下。心脏再同步化（CRT）或心脏再同步化并植入心脏复律除颤器（CRTD）治疗是近年来发展十分迅速的治疗心力衰竭的人工心脏起搏技术[3]，行CRT-D治疗不仅能改善左右心室收缩不同步状态，提高心脏泵血，纠正心力衰竭；同时也能预防因心律失常导致的猝死，改善慢性心力衰竭患者的生活质量和延长生命。本院收治的56例心力衰竭患者行CRT-D治疗后取得满意效果．术前应作好充分的术前准备及心理护理，术后需加强心电检测，预防伤口感染，指导患者活动，并进行定期的随访指导，优化起搏参数，为更好地提高患者的生活质量做了保证。
参寿文献：
[1]范星华，张金华.综合护理干预在永久性人工起搏器植入术后护理中的应用价值 [J].医药前沿，2017，7（1）：238
[2]史秀山，孙琴琴. 远期随访在CRT/CRT D植入术后病人中的应用效果 [J].护理研究，2017，7（31）：2668-2669.
[3]刘金秋，高连君.心力衰竭心脏再同步化治疗指南的沿革[J]. 中华临床医师杂志，2015，5（9）：1491-1493.
论文作者:罗娜
论文发表刊物:《健康世界》2017年20期
论文发表时间:2017/11/28
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