贵州省思南县人民医院神经内科 565100
摘要：目的 观察软通道颅内血肿清除术治疗高血压性脑出血的疗效。方法 选择我院2008年—2015年收治的高血压性脑出血进行微创手术治疗。结果 观察微创手术的血肿清除清况、拔管时间、并发症情况及疗效进行分析。结论 软通道颅内血肿清除术具有创伤小、手术时间短、能降低病死率及致残率等优点。
关键词：软通道颅内血肿清除术；高血压脑出血；疗效
我科自2007年在广西桂林参加学习软通道颅内血肿清除术培训后，自2008年开展软通道颅内血肿清除术，现将2008年1月-2015年7月收治的高血压性脑出血50例采取该技术，取得良好疗效，现总结如下：
1.资料与方法
1.1临床资料 选择2008年-2015年收治的50例高血压性脑出血为手术研究对象，其中男32例，女18例，年龄40-80岁，平均年龄60岁，神志不清25例，其中嗜睡及昏睡15例，浅昏迷10例，中深昏迷5例，既往有高血压病史42例，住院期间监测明确为高血压8例。本组术前均CT明确诊断。出血部位：基底节区出血38例，丘脑出血4例，脑叶出血6例，原发性脑室出血2例，继发性脑室出血22例。血肿量30-120ml，100ml以上2例，均为高龄患者，合并脑萎缩，术前未有脑疝形成。血肿量估算按多田简化公式V（血肿量）=a×b×c×1/2，a表示最大血肿层面血肿的最长径；b表示最大血肿层面上与最长径垂直的最长径；c表示CT上血肿出现的层面数（脑组织扫描层面按1CM）。
1.2病例排除标准 处于昏迷状态，且双侧瞳孔不等大，已有脑疝形成者。或双侧瞳孔散大，无自主呼吸患者。原发性脑室出血或脑叶出血，术前急诊CTA明确为动脉瘤或动静脉畸形患者。
1.3手术指征 基底节区出血≧30ml；丘脑出血≧15ml；脑室出血呈铸形或有梗阻性脑积水患者。
1.4 方法 内科一般处理：卧床休息、吸氧、心电监护、防应激性胃溃疡、防低颅内压、控制血压等。血压≧200/110mmHg时可降低颅内压，同时平稳降血压，使血压维持在略高于发病前水平，收缩压﹤165mmHg或舒张压﹤95mmHg，不予降压，否则会使脑灌注压降低[1]。加强护理、及早康复等。术前须以OM为基线扫描头颅CT，找出血肿的最大层面，然后选择距颅骨最近的点为穿刺点。注意须避开重要功能区及大血管区域，基底节区出血常选择从前额进针，可避开外侧裂大脑中动脉区域。脑室出血或破入脑室者行侧脑室额角穿刺术，取眉弓上9-11cm（或发际后2.5cm），矢状中线旁开2-2.5cm为穿刺点，穿刺方向指向两侧外耳道假想连线中点，一般进针4-6cm[2]。穿刺方法：术前应备皮，全麻下手术，刺破头皮，钻透颅骨以后，刺破硬脑膜，使用山东大正医疗一次性颅脑外引流器F12在导引针导引下进入血肿中心或侧脑室，抽吸血肿量的1/3-1/2，后缝合固定，连接无菌引流瓶。脑室额角穿刺者见有血性脑脊液喷出且随呼吸上下波动为穿刺成功。
1.5 术后处理 一般处理同术前，但术后血压应控制在160/90mmHg左右，因术前血压增高与颅内压急剧增高有关。须注意防止感染，血肿腔内注入尿激酶4-10万单位，每天1-2次。与脑室相通通者须将引流瓶高度放至距颅中心10-15cm，防止引流过度及逆行性感染，破入脑室者可行腰椎穿刺术，加速第3、第4脑室血液的清除，防止后期蛛网膜粘连导致迟发性脑积水。
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1.6 血肿清除情况、时间及拔管时机 根据术前及术后复查CT血肿量计算清除情况，至拔管时血肿清除率达80-100%，一般而言，残余血肿量5-10ml，周围水肿不明显时可以拔管，但须注意丘脑出血时即使出血量不很大也会因水肿压迫第三脑室形成梗阻性脑积水，故丘脑出血应适当延迟拔管。脑室出血引流液基本清亮可以闭管观察24小时后拔管。平均血肿清除及带管时间5-7天，最长不超过10天。拔管后若与脑室相通者须常规8字缝合穿刺口，防止逆行性颅内感染。
1.7 并发症情况 术中及术后再出血2例，再出血率为4%。并发颅内感染1例，为脑室出血患者拔管后穿刺口缝合不良脑脊液漏所致，经使用抗菌药物及重新缝合痊愈。并发少量颅内积气3例，为血肿液化引流注入尿激酶中进空气所致，出院时复查CT均全吸收。肺部感染4例，与吞咽功能障碍误吸相关。
2 治疗效果
脑叶出血、原发性脑室出血及基底节区少量出血破入脑室呈梗阻性脑积水患者16例完全康复，生活能完全自理。2例再出血患者因术后再出血量大，脑疝形成死亡。重度残疾、卧床不起10例，均系内囊及丘脑出血皮质脊髓束破坏明显有关，22例能拄拐行走，生活部分自理。
3 讨论
脑出血是指原发性非外伤性脑实质出血，在我国占全部脑卒中的20%-30%，60%系高血压小动脉硬化所致，好发于基底节区，也可发生在脑室及脑叶，少部分为动脉瘤或血管畸形所致。高血压性脑出血具有发病率高、致死及致残率高等特点。既往保守治疗出血量≧30ml者疗效欠佳，病死率及致残率很高，国内报告保守治疗的病死率为46.7%-90%[3]。近年来微创穿刺术在基层医院应用广泛，该技术简单易行，通过我们的实践证明，能使致死及致残率明显降低。50例中，重残10例，重残率20%，死亡2例，死亡率4%。当然病例选择中排除了脑疝形成患者及接近脑死亡患者。
通过软通道颅内血肿清除术清除血肿，不仅可以降低病死率及致残率，而且在神经功能恢复上也可以尽早尽快的恢复。由于早期阻断了脑出血引发占位效应及由此一系列的病理生理变化如脑水肿、氧自由基损伤、脑血管痉挛等，从而进一步阻断了并发症的发生如中枢性肺水肿，应激性胃溃疡等的发生。且早期将血肿减压，可以避免脑出血本身“滚雪球”效应。即脑出血发生后血肿周围的毛细血管被撕裂，导致血肿的再扩大。有人研究表明，高血压脑出血的发病机制除与血压增高，星形细胞破坏外，还与脑内血肿扩大后微出血相关，过多的微出血会使急性期脑出血患者血肿增多的风险增大。脑出血后脑内占位效应及分解释放的生物活性物质导致脑内发生一系列病理变化和器质性损害[4]。
关于术后再出血的问题，本组病例中有2例，总结思考其中一例手术时间短于6小时，血肿量大于60ml，且有长期饮酒史，凝血功能障碍，另一例为术前血肿形态不规则，术后烦躁不安血压短时间内急剧增高相关。与苏亿年等报告[5]相似。
综上所述，软通道颅内血肿清除术具有创伤小，手术时间短，术中出血明显减少，穿刺灵活性强，且引流管尖为优质硅胶，尖段质地柔软，减少对神经织织的二次损伤等优点[6]。对基层医院而言，不失为一条有效的治疗措施。但对于脑疝形成病例，虽有报告[7]治愈率高于开颅组。但本人认为，对于脑疝形成者，微创术与开颅术相比，谁优谁劣有待于进一步研究。
参考文献：
[1]贾健平．蒲传强等．神经病学[M]．北京：人民卫生出版社，2009：246
[2]胡长林．吕涌涛．李志超．颅内血肿微创穿刺清除技术规范化治疗指南[M]．北京：军事医学科学出版社，2006：217
[3]闫少芹，孔凡元，杜秦川，等．电子计算机扫描定位抽吸治疗脑出血疗效观察[J]．中国实用内科杂志，1996，16（11）：651-652
[4]邢梅．高血压脑出血的发病机制探讨及手术方式研究[J]．当代医学，2015，21（2）：14-15
[5]苏亿年．赵丁丁等．高血压脑出血术后再出血原因分析及防治策略[J]．当代医学.2013，19（18）：79-80
[6]黄春刚．郭金栓等．定向软通道微创颅内血肿清除术治疗高血压脑出血疗效观察[J]．中国实用神经疾病杂志．2015，18（2），21-23
[7]杨浩．微创颅内血肿清除术治疗脑出血脑疝形成45例[J]．现代医药卫生．2013，29（21）：80-81
论文作者:杨昌军
论文发表刊物:《健康世界》2015年21期
论文发表时间:2016/3/7
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