【摘要】 目的：分析2例灌肠后引发直肠粘膜损伤的原因，提出护理对策。方法：回顾性分析６例灌肠致医源性直肠粘膜损伤病人的临床资料，总结致伤原因。结果：灌肠时使用肛管质地较硬，护理人员缺乏高风险意识，评估不到位。结论：针对灌肠致医源性直肠穿孔的原因，护士应重视对患者的评估，熟悉直肠生理解剖，选择质地较软的肛管，可以有效预防直肠损伤。
【关键词】 灌肠；肠粘膜损伤；原因；对策
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2018）16-0282-01
灌肠在临床中是许多疾病需要进行的护理操[1]，作术前清洁灌肠即通过反复多次大量不保留灌肠以达到清洁肠道的目的，特别适用于前列腺增生术前准备，防止术后便秘出现继发出血等。灌肠操作不当，可发生肠粘膜损伤、肠穿孔等[2]，人们常将护理操作不当作为引起肠粘膜损伤的主要原因。笔者收集本科所遇到的2例灌肠后肠粘膜损伤病人的资料。经过对病人所患疾病，全身与局部情况及灌肠操作过程的综合分析，认为引起灌肠后肠粘膜损伤的原因一般情况下与护理操作不当有关，而在特殊情况下，穿孔部位的肠壁或有病理改变存在或解刨位置改变存在，灌肠可能只是一种直接诱因。要避免肠穿孔的发生，必须根据病人的具体情况，采取预防措施。
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1.临床资料
例1
病人 男 70岁 前列腺增生术前1一日行清洁灌肠肛管插入12cm约灌入100ml肥皂液，出现下腹部坠痛不适，大便带血，体温39℃，恶心，呕吐不适，CT提示直肠及乙状结肠下段管壁弥漫性增厚肿胀并伴有腹盆腔渗出，于三天后行剖腹探查，可见腹腔黄色浑浊液体1500ml，小肠、大肠、结肠、肠管水肿扩张，局部可见脓苔附着，与骨盆入口处，后腹膜见约后腹膜0.5cm破溃，行乙状结肠双腔造瘘术术后患者病情好转。
例2
病人 男 39岁后尿道狭窄 术前1一日行清洁灌肠肛管插入20cm约灌入100ml肥皂液，患者诉大便一次出现下腹部坠痛不适，排便为鲜红色粘液水样便，伴全腹疼痛不适。行右下腹腹穿，穿出红色浑浊液，考虑为肠粘膜损伤，行剖腹探查发现盆腔淡血性浑浊液，多发肠坏死，乙状结肠扭转，行横结肠造瘘术，术后病情好转。
2.讨论
清洁灌肠的目的是为了灌入液体，达到软化粪便、刺激排便，清洁肠道，临床上行腹部X线检查、腹部脏器手术均需清洁肠道，以提高诊断及效率及减少手术并发症，每位护理人员应严格掌握禁忌症、熟练操作程序，满足医疗及患者的需求。
3.原因分析
3.1 患者因素
患者评估需详细，特别询问既往史，是否有肠道疾病，因反复多次灌肠，灌肠液及导管的刺激，引起直肠粘膜水肿，灌肠时时患者情绪紧张、憋气、腹内压增加，肛管头端抵在直肠壁，造成肠粘膜损伤。
3.2 灌肠用具
一次性灌肠袋肛管粗短，质地变硬，调节器不能完全控制灌肠流速，对肠壁刺激大，一次性肛管柔软性低，肛管头端抵在直肠壁，粘膜突入肛管孔内，造成直肠粘膜损伤甚至穿孔。使用一次性肛管时易损伤直结肠粘膜，所有病人采用一次性灌肠袋灌肠。
3.3 护理人员因素
年资低的护理人员经验不足，再插入肛管不畅强行插入，与患者缺少沟通或因少数民族不易沟通，缺乏人文关怀导致患者有羞涩与羞耻，不能完全配合情况下将肛管强行插入，直结肠肌未完全放松情况及外力作用下，最终导致肠粘膜损伤及穿孔。
4.护理对策
4.1 加强对患者评估与宣教
术前灌肠由主管医生及责任护士讲解灌肠的目的、方法，排除有无胃肠道疾病及长期腹泻便秘史。确认后告知患者灌肠配合得注意事项，插管过程中可能有不适感，提高患者认知。紧张情绪导致提肛肌收缩，外括约肌痉挛，使肛管插入困难，同时病人扭动可改变肛管插入方向。操作前解除患者心理因素，才能取得患者安静配和灌肠。
4.2 提高护理人员对灌肠操作的风险意识
组织护理人员学习业务知识，讲解灌肠引起的并发症，提高护理人员的认知意识及风险。并与患者签订有创操作的知情同意书并规范操作，注重人文关怀操作始终。
4.3 认真做好灌肠准备
选择合适肛管，肛管头端充分润滑，检查灌肠包内所有物品，肛管头端开口边缘是否柔软，不符合要求的必须更换，灌肠体位采取左侧卧位，注入液量不易过多，老年患者肛门松弛，可少量多次缓慢注入，温度不易过高，一般在39～41度[3]。
4.4 肛门直检的必要性
灌肠前常规行肛门指诊，通过肛门指定，了解肠管纵轴的走向，了解局部是否存在水肿、触痛等现象。以指导肛管插入及前行的方向及深度。
4.5 灌肠后仔细观察灌肠全过程的反应
操作中出现病情变化，面色苍白、出汗、心悸，气急时立刻停止操作，操作后观察有无剧烈腹痛排便次数、量、及颜色，若有任何异常立即通知医生，因患者耐受力不同，个别患者认为出现的体征、轻微腹痛为正常现象能耐受，反而掩饰病情变化。增加患者对灌肠的认识，及时反映症状，以免因肠穿孔而延误病情，导致患者因肠穿孔引起心理负担与经济负担。
4.6 提高灌肠的质量
灌肠质量主要取决于灌肠方法，清洁灌肠的体位。肛管插入深度，技巧及灌肠压力对灌肠效果的直接影响，灌肠前先行肛门指检，检查肛管是否通畅，最好采用灌肠新方法。
5.小结
灌肠后引起肠粘膜损伤的主要原因有患者自身因素，灌肠器具及护理人员操作不当引起，应重视护理人员的素质培养，提高责任心。操作前重视对肛管的选择，肛门润滑剂，规范灌肠操作，也可采用服用缓泻剂代替灌肠，或其他恰当有效的方法以及减少灌肠后出现肠粘膜损伤及肠穿孔，护理人员应加强科研知识的学习提高科研能力对灌肠插管深度有待进一步研究。
【参考文献】
[1]游金华，焦海花，朱红.保留灌肠治疗溃疡性结肠炎肛管润滑方法的改进[J].中外健康文摘，2010.9（25）.
[2]张华，何代文，陈绪碧，灌肠致直肠损伤的观察与护理[J].重庆医科大学学报，2003，28（6）:833.
[3]何玉兰，候聪，不同灌肠方法对直肠粘膜损伤的分析[J].医学信息，2011，24（11）:352
论文作者:张海芳
论文发表刊物:《医药前沿》2018年6月第16期
论文发表时间:2018/6/27
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