湖北省亚洲心脏病医院心内科 430022
摘要：急性肺栓塞指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。其临床表现不典型，误诊、漏诊率高达67%～ 79%。其临床主要表现为胸闷、胸痛、心悸、呼吸困难及气促、咳嗽及咯血等，当50％以上肺动脉血流被阻断时患者可出现心功能衰竭，甚至死亡。
关键词：急性肺栓塞；射频消融术；护理
急性肺栓塞（Acute Pulmonary embolism．APE）是以各种栓子阻塞肺动脉系统而发生肺循环障碍的临床和病理生理综合征．是临床严重威胁患者生命的心肺血管性疾病，病死率高达30％[1]由于本病起病急，具有很高的病死率，有的甚至表现为猝死，如能得到及时的诊断、救治及护理，病死率可能降至８％ 以下[2]。临床护理的重点在于护士应充分了解APE的危险因素，并能快速准确的评估，密切观察生命体征的动态变化，可为APE 患者的救治赢得成功的机会。2015年8月我院为1例隐匿性左侧房室旁道并房室折返性心动过速患者行射频消融术，术后并发急性肺栓塞，病情危急，经积极抢救及护理，患者康复出院，现报告如下：
1.资料与方法
1.1一般资料
患者，男性，62岁。患者10余年前无明显诱因突发心悸，自觉心跳快，持续数分钟后自行终止。于2015.08.25在我院行EPT+RFCA术，术中明确为左前游离壁房室旁道并房室折返性心动过速，行射频消融术，手术成功。患者术肢制动，解除制动后下床活动出现胸闷、气短不适，血氧监测示95%，考虑肺栓塞，立即给予低分子肝素皮下注射及行肺动脉CT检查，CT提示双侧肺动脉大面积栓塞（以段肺动脉为主），肺动脉栓塞指数 45%。向患者家属交代病情情况后转CCU治疗，期间给予抗凝、维护心功能等对症治疗，行头部CT未见明显异常，双下肢血管超声未见明显异常。目前患者病情相对平稳。今日INR 2.12，患者INR已达标，于2015.09.10带药出院，出院后继续华法林抗凝。
2 护 理
2.1 监测病情及血流动力学变化
2.1.1 密切观察病情变化 注意患者意识状态、瞳孔、皮肤温度及颜色；呼吸困难及气促是急性肺栓塞的主要临床症状，约80％～90％的患者可出现此症状[3]呼吸频率、节律、深度及呼吸音的变化，指导患者进行有效呼吸运动。持续心电监护24 h，注意心率、心律的变化，并协助医师给予处理。
2.1.2 血流动力学的监测 密切监测血压变化，每15～30 min测量及记录血压1次，直至血压平稳减至每小时1次。有条件可放置深静脉导管监测中心静脉压，了解心功能和血容量情况，必要时可放置漂浮导管监测肺动脉压和肺动脉楔压。
2.2 出血倾向的观察和护理
2.2.1 抗凝治疗的最大副作用是出血，发生率为5％～7％，致死性出血的发生率为1％，颅
内出血发生率为1.2％，约半数死亡[4]。注意观察出血的征兆，便于及时救治，观察患者的神志变化，尤其是老年高血压患者，及时观察有无颅内出血。
2.2.2 穿刺部位出血 保持静脉穿刺留置针的通畅及无菌。在使用留置针穿刺时要选择易于固定的最佳位置，尽量减少在留置针以外的部位穿刺取血。如确因治疗或抢救需要进行穿刺或注射，要增加压迫止血时间3～5 min。
2.2.3 其他出血倾向的观察 约有30％的肺栓塞患者伴有咯血的症状，多在梗塞后24 h内发生，鲜红色，量不多。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆应密切观察出血的颜色、量的变化，同时注意观察皮肤黏膜有无出血点、有无鼻出血及牙龈出血情况[5]。教会患者预防出血、勿挖鼻，选用质软的牙刷，防止碰伤抓伤，勿用力咳嗽，以免引起咯血[6]。
2.3 防止再栓塞 有报道[7]急性肺栓塞治疗后1周内再发肺栓塞。患者应绝对卧床休息，肢体制动，以防止栓子再脱落，发生更危险的栓塞[8]。
2.4 保持大便通畅 用力大便时，易使已形成的栓子在未溶解前脱落，造成肺栓塞。因此，保持大便通畅，防止便秘非常重要。鼓励患者适当进食含粗纤维的食物，或口服缓泻剂，以防发生肺栓塞。
2.5 饮食护理 给予低盐、低钠、清淡易消化饮食，少量多餐，少食速溶性易发酵饮食，以免引起腹胀。应用华法林期间，避免食用含维生素K高的食物，因其降低华法林的作用。
2.6 心理护理 胸闷、胸痛、呼吸困难，易给患者带来紧张、恐惧的情绪，甚至造成濒死感L8J。有文献们L5报道，情绪过于激动也可诱发栓子脱落。因此我们要耐心指导患者保持情绪的稳定。尽量帮助患者适应环境，接受患者这个特殊的角色，同时向患者讲解治疗的目的、要求、方法，使其对诊疗情况心中有数，减少不必要的猜疑和忧虑。及时取得家属的理解和配合，指导加强心理支持，采取心理暗示和现身说教，帮助患者树立信心，使其积极配合治疗。
2.7 服用抗凝药的护理 严格按医嘱服用，按时定量，给药到手，看药到口，观察服后有无呕吐，如有呕吐，可根据服药的间隔时间，报告主管医生，是否再服及再服的量；配合医生作好凝血功能的检测，并提醒患者及家属按要求检测凝血功能。
2.8 健康教育 做好患者及家属的健康教育，让患者和家属从思想上重视，发挥主观能动性，积极配合治疗，使其掌握预防血栓形成的有效方法。
2.9 出院健康指导（1）合理饮食：以减少肺栓塞的危险因素为目的，不吸烟，减少脂类、糖类食品的摄入以控制肥胖，多吃含粗纤维丰富的食品，保持大便通畅。（2）按时服药：抗凝剂有时是要终身服用的，向患者及其家属说明服药后可能出现的出血或再栓塞的情况，指导患者自我监测，出现不适及时就医。
3 讨 论
3.1 正确评估APE 高危因素是防治发生急性肺栓塞的第一步 文献报道［9］：肥胖、慢性心肺疾患、下肢静脉曲张、骨折、恶性肿瘤、手术等，常为肺栓塞的危险因素。因此，护士要详细了解患者的既往病史、手术史、家族史及生活方式，并进行危险因素的评估。早期预
防干预，去除静脉血栓形成的条件，可降低患者出现肺栓塞的风险[10]。正确的评估加以及时的预防，可有效防止APE 的发生。
3.2 护士要提高对肺栓塞的认识，使患者能得到及时的急救和护理。对改善预后、提高存活率有重要意义。急性肺栓塞的患者常存在难以纠正的低氧血症，因此，在确保气道通畅的前提下应该尽早提供高浓度的氧气，根据I缸氧饱和度和血气分析的结果及时调整氧流量，必要时及时采取呼吸末持续正压或气管插管维持有效的呼吸功能。
3.3 加强病情的观察和血流动力学的监测，严密观察心率、心律、血氧饱和度、血压、呼吸的变化。溶栓及抗凝治疗要严密观察有无出血倾向，定时监测出凝血时间，避免各种侵入性的操作。
参考文献：
[1]曹治，黄裕存，林锦仕，等.多层螺旋CT对肺动脉栓塞和深静脉血栓诊断的临床研究[J].实用心脑肺血管病杂志，2013，21（1）：35-36.
[2]中华医学会呼吸病学分会.肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南[J].中华结核和呼吸杂志，2001，24（5）；259—264.
[3]田胜男.耿连霞.肺栓塞溶栓治疗的护理[J].护士进修杂志.2007.22（14）：1293—1294.
论文作者:厉艳红
论文发表刊物:《健康世界》2015年23期
论文发表时间:2016/2/24
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