湖南省人民医院介入血管外科 湖南长沙 410005
【摘 要】目的 探讨盆腔源性急性肺栓塞的治疗方法及疗效；材料与方法 分析我中心2015-2016年期间收治8例盆腔源性急性肺栓塞患者的诊疗情况，3月后通过随访，了解患者的预后。结果 治疗后PaO2由52.83±4.18 mmHg增加至92.34±6.12mmHg（p<0.05）和 SpO2 由80.83±5.34%增加至96.12±4.11%（p<0.05）；休克指数明显下降；Miller评分明显降低。所有患者均康复出院，平均住院日17.5日，下腔静脉临时滤网回收率100%，回收平均时间3.38周，3月后肺动脉CTA提示肺动脉主干通畅率100%。结论下腔静脉临时滤网联合导管接触溶栓治疗盆腔源性急性肺动脉栓塞疗效安全有效。
【关键词】下腔静脉临时滤网；导管接触溶栓；盆腔；肺栓塞
Abstract：[Objective] To evaluate the interventional therapy for acute pulmonary embolism stemmed from pelvic venous thrombosis. [Methods] 8 patients with acute pulmonary embolism stemmed from pelvic venous thrombosis were enrolled in the study，during the period from 2015 to 2016 in authors’ hospital. Patients underwent inferior vena cava temporary filter united with catheter directed thrombolysis. After the follow-up for 3 months，theprognosis was observed. [Results] After the treatment，PaO2 was increased from（52.83±4.18）mmHg to（92.34±6.12）mmHg（p<0.05），and SpO2 was also increased from（80.83±5.34）to（96.12±4.11）（p<0.05）. Miller score and Stroke index decreased significantly（p<0.05）. All patients were survived. Average length of stay was 17.5 days. Rate of recovery of filter was 100%，and average of recovery time was 3.38 weeks. After the follow-up for 3 months，the patency of main pulmonary artery was 100%. [Conclusion] The therapy was an effective and safe technique for the treatment for acute pulmonary embolism originated from pelvic venous thrombosis.
Key word：inferior vena cava temporary filter，catheter directed thrombolytsis，pelvic，pulmonary embolism
急性肺栓塞（Acute Pulmonary Embolism，APE）是一种较为少见的临床急危重症，死亡率可达30%[1，2]。临床上急性肺栓塞患者90%以上继发于静脉血栓栓塞（Venous Thromboembolism，VTE），而其中绝大多数来源于下肢深静脉血栓形成（Deep Venous Thrombosis，DVT）。来源于其他部位如盆腔源性的血栓脱落导致的急性肺栓塞虽然更为少见，但由于缺乏典型的临床症状，往往不易被患者重视而导致肺栓塞程度更为严重，即使能被诊断出肺栓塞也因为缺乏有效治疗手段或病情迁延容易导致肺动脉再通率差，长此以往将导致肺动脉高压等心血管疾患。因此早期发现及有效的治疗显得尤为重要。在此次研究中，我们对2015-2016年间在我中心成功救治的8例盆腔源性血栓脱落导致的急性肺动脉栓塞患者进行了回顾性分析。
1、资料与方法：
1.1基本资料
我们回顾性分析了2015-2016年在我中心成功救治的8例盆腔源性血栓脱落导致的急性肺动脉栓塞患者（见表1），纳入标准：1、临床明确诊断为急性肺动脉栓塞；2、根据CT/超声/检查明确存在肺动脉栓塞及盆腔静脉血栓形成患者；2、预计可耐受和接受介入治疗；3、同意进行随访患者。排除标准：1、存在下肢静脉血栓形成；2、不能接受介治疗或不能坚持后续治疗或不同意进行随访患者。本研究通过我院伦理委员会审批，患者及家属均签署知情同意书。
1.2检查方法
患者均行常规检查，包括全面血清学检查：血常规、肝肾功能、血气分析，凝血功能等。患者术前及3月后行心脏、腹部血管及下肢静脉彩超、CT等检查，评价能否进行下腔静脉临时滤器植入及肺动脉导管接触溶栓治疗。
1.3治疗方法
下腔静脉临时滤器植入：经右侧颈静脉入路，使用下腔静脉临时滤器系统（贝朗 德国），Seldinger法穿刺右侧颈内静脉，DSA引导下导丝导管行下腔静脉造影排除下腔静脉血栓形成。定位最下肾静脉，并于其下方释放下腔静脉临时滤器，头端囊体固定并包埋于右颈部皮下囊袋内（图2）。
肺动脉造影及导管接触溶栓：经右侧股静脉入路，Seldinger法穿刺右侧股静脉，DSA引导下配合导丝配合pig-tail导管小心通过下腔静脉内滤器的网眼缝隙，避免拖拽导致滤器移位。通过右侧心腔进入肺动脉主干造影了解左右肺动脉及分支栓塞情况。使用pig-tail导管旋转扭曲拖拽等机械方法将较大血栓捣碎改善主干及ⅠⅡ级分支血流情况，并将导管头至于血栓块内予以尿激酶0.2mu接触溶栓。
下腔静脉临时滤器取出：于滤器植入3周时行下腔静脉影像检查了解下腔静脉血栓形成及滤网血栓拦截情况，如滤网内拦截血栓超过有效容积10%，现行下肢外周静脉尿激酶溶栓治疗（总量1-2mu），如拦截血栓量不足10%，则按照滤器使用指南回收临时滤网。
1.4评价指标
患者住院日，下腔静脉血栓拦截情况，滤器回收时间，并使用Miller评分（0~34分）作为肺动脉通畅情况，血气分析及休克指数评价治疗前后疗效分析指标。
1.5随访
通过门诊复诊随访。
1.6统计学分析
所有数据都采用均数±标准差（）表示，使用spss19.0 统计分析软件包进行统计学处理，治疗前后数据用配对t检验，P＜0.05为统计学有差异。
2结果
2.1临床疗效
治疗前后血流动力学和血管阻塞情况见（表２）。PaO2 和 SpO2 显著提高；休克指数明显下降；Miller评分明显降低。所有患者均康复出院，平均住院日17.5日，下腔静脉临时滤网回收率100%，回收平均时间3.38周，所有滤网均拦获血栓，一例患者拦获血栓提及超过容积10%，行下肢足背静脉尿激酶溶栓治疗三日（1.8mu），血栓基本消失后予以回收下腔静脉滤器（图1）。3月后肺动脉CTA提示肺动脉主干通畅率100%。
2.2随访
所有患者随访12~16个月后续均使用华法林进行系统抗凝治疗，并根据凝血酶原时间国际标准化比值（INR控制在2.0~3.0）调整剂量。均未再次出现胸闷气促等肺栓塞表现。
3讨论
APE是一种临床急危重症，总的死亡率可达30%。当肺动脉栓塞出现75%以上时，死亡率可高达90%[2]。临床上急性肺栓塞患者90%以上继发于VTE，而其中绝大多数来源于DVT。DVT患者往往存在有下肢症状的改变，诊断起来相对有针对性。但来源于其他部位如盆腔源性的血栓脱落导致的急性肺栓塞虽然比重较少，但由于缺乏典型的临床症状，往往不易被患者重视而导致肺栓塞程度更为严重，即使能被诊断出肺栓塞也因为缺乏有效治疗手段或病情迁延容易导致肺动脉再通率差，长此以往将导致肺动脉高压等心血管疾患。因此早期发现及有效的治疗显得尤为重要。
本次研究所纳入的患者均无肢体症状，并经CT及盆腔超声检查确诊存在盆腔静脉血流改变。此类患者由于缺乏典型的肢体症状，往往都是因胸闷气促或晕厥入院，实际工作中往往均以心源性疾病收住入院，本研究中就有患者因此接受了心血管造影仍难以明确诊断。导致此类患者往往难以受到及时诊断和有效治疗。相对于肢体静脉而言，盆腔静脉血栓总体容量不及DVT，但盆腔静脉直径更大，缺乏静脉瓣膜，血流量更大，形成血栓块也更为巨大，当出现血栓脱落时肺动脉栓塞程度更为严重，起病更为隐匿而迅速，往往均是双肺动脉主干严重受累，如不能及时接受治疗，患者往往会导致猝死，危害严重[2]。由于我中心十分重视VTE防治，及本研究所纳入患者数较少，抢救成功率达到100%，高于文献报道，这对于临床工作中还是有较高借鉴价值。
肺动脉的血栓治疗可通过外科手术取栓或使用碎栓装置碎栓治疗[4]，但由于专科性强、创伤巨大或费用昂贵，并不被广泛推广。另一方面，目前已有中心使用机械取栓装置，但由于费用昂贵亦不能被广泛使用。本研究中使用临时滤网[3]及pig-tail导管通过接触溶栓及机械碎栓技术复通肺动脉主干，改善肺血气比，操作简单而且廉价，便于基层医院推广。从研究结果显示是一种有效微创的治疗手段。
参考文献：
[1]Agnelli G，Verso M，Ageno W，et al. The MASTERregistry on venousthromboembolism：description of thestudy cohort. Thromb Res 2008；121：605-10..
[2] White RH. The epidemiology of venousthromboembolism. Circulation 2003；107：I4-8.
[3]Alkhouli M，Bashir R. Inferior vena cava filters in theUnited States：less is more. Int J Cardiol 2014；177：742-3
[4] Chauhan Ms，Kawamura A. Percutaneous rheolytic thrombectomy for large pulmonary embolism：a promising treatment option. Catheter Cardiovasc Intervent，2007；70：121-8
论文作者:颜鹏
论文发表刊物:《航空军医》2017年第4期
论文发表时间:2017/4/14
标签：肺动脉论文; 静脉论文; 患者论文; 血栓论文; 盆腔论文; 滤器论文; 导管论文; 《航空军医》2017年第4期论文;