邹玉红 张学江
（安徽省合肥市第二人民医院 安徽,合肥,230011）
【摘要】目的：对于多排螺旋CT重建技术在踝关节骨折中的诊断应用进行一定的探讨。方法：笔者收集42例踝关节骨折患者，手术前均常规行X线摄片，再通过多排螺旋CT运用骨算法扫描方法行薄层扫描，将所获得的图像数据传到工作站，然后在工作站再进行多平面及三维重建。结果：所有病例螺旋CT重建均清楚地显示了骨折情况，能够清晰的显示骨折的部位、骨折线的走行方向、骨碎片大小和移位的距离、关节面塌陷及关节脱位情况等。结论：多排螺旋CT重建技术，可以通过多方位、多角度显示踝关节诸骨骨折及关节脱位情况，对临床医师的手术方案有重要的指导作用。
【关键词】多排螺旋CT；踝关节骨折；应用
【中图分类号】R687 【文献标识码】A
1资料与方法
1.1一般资料：选择2013年08月～2014年07月在本院诊治的42例踝关节复杂骨折患者，男22例，女20例。年龄14～67岁，平均40.2岁。均为闭合性损伤，均经手术确诊。其中高能量损伤35例，其中高处坠落伤3例，交通伤22例；跌倒、床上摔下等低能量损伤7例。所有患者均急诊拍摄踝关节正侧位X线片，行多排螺旋CT扫描检查。
1.2方法：X线检查采用飞利浦CR行正侧位片检查。CT则采用飞利浦MX4000螺旋CT机进行扫描FUJFILM-DRYPIx4000干式激光打印机。扫描时患者仰卧位，足先进，轴位扫描范围包括骨折线上、下至少2cm的范围，扫描条件均相同：管电压120kV、管电流120mA，螺距1:1重建，扫描层厚均为5mm，重建层厚1.25mm，重建间距1mm，重建算法为标准重建算法。轴位扫描完成后，原始数据送工作站，作MPR、SSD和VR重建。SSD除了作常规重建外还应用SSD切割程序，去除胫骨或距骨影，转动X轴、Y轴、Z轴，以适当的视角直接观察距骨或胫骨关节面受损情况。根据螺旋CT三维重建的影像资料，明确其骨折断端的移位方向，远端骨折块的大小和粉碎情况，尤其对于后踝，重点了解骨折片的大小、骨折线的走向、骨折片偏移状况和关节面塌陷等情况，确定AO骨折分型。
1.3骨折分型：按照AO分型标准，根据腓骨骨折的水平位置和下胫腓联合的相应关系，将踝关节骨折分为A、B、C三型，这三型中又有不同亚型，以1、2、3等数字代表。A型：腓骨骨折线位于下胫腓联合平面之下，其中A1型为单纯腓骨骨折，A2型为合并内踝损伤，A3型为合并后内侧骨折；B型：外踝骨折线位于下胫腓联合平面处，其中B1型为单纯腓骨骨折，B2型为合并内侧损伤，B3型为合并内侧损伤及胫骨后外侧骨折；C型：腓骨骨折发生在下胫腓联合平面之上，其中C1型为单纯腓骨干骨折，C2型为复合性腓骨干骨折，C3型为近端腓骨骨折。
1.4评估方法：由两位副高及以上职称骨科医师及两名主治及以上职称影像诊断医师实施双盲评估。
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2结果
42个踝部外伤中，MSCT明确诊断骨折40个，均与临床表现相符；2例未发现骨折线，经随访及MR检查证实为骨髓挫伤及软组织损伤。54个踝部骨折中单发骨折41个，多发骨折12个；骨碎片明显移位29个，单侧皮质骨折18处，骨骺分离2处；横行骨折5处，MPR可清晰显示骨折线。
3讨论
随着社会的发展，车祸外伤等高能量损伤日益多见，踝关节的复杂骨折近些年来也有越来越高的趋势。如果发生骨折、脱位或韧带损伤时，没有选择合适的治疗方法，会严重影响到关节功能的正常发挥。踝关节骨折的类型及移位形式复杂，常见的分类方法有单纯按解剖部位分类，如单踝骨折、双踝骨折或三踝骨折。此外根据损伤机制和骨折表现还有Lauge-Hansen分类法和Danis-Weber分类法。而AO分类法则根据踝关节内侧损伤的情况，将Danis-Weber分类法的3个类型进一步分类，具有分类方法简洁明晰的特点。
踝关节主要由胫腓骨下端的内外踝和距骨组成，是人体最大的负重屈曲关节，局部缺乏软组织保护，是人体负重最重要的关节之一，其生理特点为外侧韧带较分散，薄弱，外踝低，内踝高，内侧韧带较集中，宽厚，这些生理特点决定了踝关节容易损伤，尤其是在做一些剧烈运动时，如动作不正确往往会导致踝关节损伤。最常见的踝关节损伤为内外踝骨折及韧带拉伤。踝关节的骨折类型呈复杂多样性，术前全面准确的诊断是手术治疗成功的关键。常规的CＲ摄像及CT轴位扫描可以对绝大多数患者的骨折做出明确诊断，然而对于踝关节骨折，由于其解剖结构复杂，在CR摄片上显示为叠瓦状，常不可避免的发生漏诊，尤其是对一些骨折线较小及后踝骨折的患者。本研究中所纳入的42例患者的54处骨折，经过CR的影像诊断后，有13处骨折漏诊，其中11例漏诊原因为骨折线较细小，且在X线片上与关节间隙重叠，另外2例患者骨由于其CR摄片为正侧位照射，折线与骨缘平行，造成阅片时难以分辨。CT轴位虽然其分辨率明显提高，其诊断价值也明显提高，但由于其为轴位扫描，层距较大，常漏诊一些与扫描平面平行的线样骨折患者。
随着多排螺旋CT三维重建技术的发展，可以通过多角度、多方位显示骨折线的位置，走向、骨折碎片的大小、位置及关节面的具体情况，更加直观，从而避免了影像重叠造成的漏诊和误诊。这就对后续治疗，尤其是手术提供了准确的依据，防止了术前及术中的盲目性，对踝关节骨折的诊治方面有积极的指导价值。
总而言之，在对踝关节骨折的诊断中，相比于普通X线，多排螺旋CT重建技术具有普通X线无法比拟的优点，其能够通过各多方位、多角度立体地显示骨折的类型、骨折断端的移位及关节脱位情况，更接近真实解剖，能够避免影像的重叠，它可以全面、准确地显示病变的情况，为术前准备提供重要依据，对指导临床手术入路、手术复位、内固定方式等临床手术方法提供了极大的帮助。
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论文作者:邹玉红, 张学江
论文发表刊物:《中国耳鼻咽喉头颈外科》2015年6月第6期供稿
论文发表时间:2015/8/5
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