（安徽安庆市第一人民医院 ，安徽省安庆市，246000）
【摘要】目的：观察时间护理联合早期吞咽康复训练对改善脑卒中患者吞咽障碍的效果。方法：选择符合标准的80例脑卒中吞咽障碍患者随机分为对照组和实验组各40例，对照组在传统时间（8：00，15:00）进行吞咽功能训练，试验组采用时间护理（9：00-11：00，16：00-17：00）联合吞咽功能训练操进行吞咽功能训练。结果：经过2周的护理，试验组患者的吞咽功能明显提高（P＜0.05）。结论：脑卒中吞咽障碍患者选择时间护理联合吞咽功能训练操，对提升吞咽功能和生活质量、加快病情康复具有重要作用。
【关键词】脑卒中；吞咽功能；训练操
【中图分类号】R2【文献标号】A【文章编号】2095-9753（2018）12-0127-02
0 引言
脑卒中属于临床十分常见的急性发作的脑血管疾病之一，主要是由脑部血管突然性破裂或血管阻塞后，血液无法向大脑流入，进而造成脑组织损伤的疾病，其具体分为缺血性和出血性卒中两种，其不仅会导致患者出现运动、语言和认知功能障碍外，还常伴有吞咽功能障碍。
吞咽功能障碍是指下颌、双唇、舌以及软腭、咽喉、食管等重要器官结构功能发生损伤后，无法向胃内有效、安全输送食物的现象[1] 。
1 吞咽功能障碍的危害
吞咽障碍是脑卒中患者常见并发症之一,其亦是引起患者营养不良、吸入性肺炎以及脱水、饮水呛咳等发生的主要原因，对患者摄取-吞咽功能进行尽早恢复，以保证其营养、水分摄入充足，可有效预防和减少并发症。目前尚无特效药物可以治疗吞咽障碍，临床提出的主要治疗手段为吞咽功能训练，且越早进行训练，取得的效果越理想。早期训练可使中枢系统的修复能力或可塑性显著性提高，并可对口腔和咽部肌群发生废用性萎缩进行有效预防[2]。
2 吞咽功能训练操的方法
吞咽功能训练操主要通过规范系统性的训练吞咽障碍患者的吞咽器官运动功能，确保在良好条件刺激和影响下重建已经发生破坏的运动反射弧，促使已丧失原功能的重新拥有运动能力，恢复吞咽功能[3]。时间护理指的是以人体自身和疾病的规律变化作为依据，由护理人员制定的护理方案，以给予患者用药时间、生理病理以及心理等不同方面的主动护理服务，促使其早日恢复健康，其属于新兴学科之一[4]。将人体生物钟的规律作为依据，进行时间护理研究，生物学家曾指出，每天9点-11点、16点-17点是提高人体精神活性的时间区，以愿意回答提出的问题、愿意和人进行接触、精神愉悦、积极配合进行训练为主要表现。本文将时间护理联合吞咽功能训练操运用到脑卒中吞咽功能障碍患者中，每天9:00-11:00、16:00-17:00两个时间段进行吞咽功能训练操，操作步骤如下：
（1）深呼吸3次（用鼻子吸气，然后将嘴里的气体呼出来）
（2）用力咳嗽3次
（3）保持肩部不动，左右转动头部3次
（4）保持肩部不动，低头抬头3次
（5）用力耸肩，肩部上下3次
（6）轻轻拍打脸颊
（7）前后伸舌5次
（8）左右伸舌5次（舌头左右摆动）；
（9）上下伸舌5次
（10）舌顶上颚发音（发出“嗒嗒”的音）
（11）口唇开闭5次（张大嘴巴—抿嘴）
（12）撅嘴龇牙3次
（13）面颊运动3次（缩腮帮子—鼓起）
（14）发声2次（张大嘴“哈哈哈”）
（15）深呼吸结束
3 临床实践分析
本文将2017年2月10日-12月10日入住我科的80例符合标准的脑卒中吞咽障碍的患者作为观察对象，将其随机分为试验组和对照组两组。纳入标准具体为：
①完全符合全国第四届脑血管病学术会议制定的脑卒中相关临床诊断标准和吞咽障碍的诊断标准，并经头颅CT或MRI确诊；
②表现出进食困难、饮水呛咳等临床症状，存在吞咽反射；
③存在清楚的意识，伴随一定程度的运动、吞咽障碍，并可主动配合护士开展吞咽训练工作，合并重度认知障碍或失语症除外。
④生命体征平稳，无听力障碍，无严重痴呆、精神障碍的患者，合并心肌梗死或合并严重肾功能障碍的患者除外。
于入院当天责任护士使用CNSA对患者进行吞咽功能评定，评估患者吞咽障碍程度。入院第2天由责任护士行吞咽功能训练操每次训练30分钟。
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对照组在传统治疗时间（8:00和15:00）行吞咽动能训练；试验组根据人体生物钟选择在精神活性提高的时间区（9:00-11:00,16:00-17:00）为患者进行吞咽功能训练，评价两组干预前后吞咽功能依从性及吞咽障碍程度的疗效。
表1 两组干预2周后CNSAT评估表对比
组别例数治疗前治疗后
对照组 40 24.56±1.56 16.45±1.72
观察组 40 24.13±1.34 6.24±1.16
对照组治疗前后比较分值有所下降，对照组与观察组治疗后比较有明显差异。
表2脑卒中干预2周后吞咽功能障碍的程度比较
组别例数参与训练依从性效果监测依从性主动学习练依从性依从率
对照组 40 12.5±1.7 6.3±1.6 5.5±1.6 61
观察组 40 16.8±2.1 8.5±1.7 7.5±1.4 84
统计量t=9.754 t=7.756 t=7.613 ⅹ2=4.541
P0.000 0.000 0.000 0.025
对照组与观察组治疗前比较p>0.05，无显著差异；对照组治疗前后比较分值有所下降，观察组治疗前后分值明显下降p<0.01。
表3脑卒中干预2周后吞咽功能训练依从性的比较
组别例数吞咽障碍程度（例，%）
重度中度轻度无
对照组 40 3(7.5) 23(57.5) 12(30) 2(5)
观察组 40 1(2.5) 5(12.5) 18(45) 16(40)
统计量 U=2.578
P <0.01
对照组61%，试验组84%，试验组训练依从性明显高于对照组。
通过干预试验组的吞咽障碍程度明显低于对照组。结论:时间护理联合吞咽功能训练操可大大提高患者的训练依从性和训练效果。
4 讨论
4.1脑卒中吞咽障碍会极大的影响脑卒中的身心健康，其不仅会使患者病情继续加重，还会直接危及到患者的生命安全。康复护理越早进行，通过系统训练可使患者吞咽功能显著性提升。因此对于吞咽功能的评估及功能康复是脑卒中诊疗的重要环节，所有急性脑卒中患者经口进食、进水前均应完成吞咽功能筛查，应有经专业训练的医务人员在入院24小时内进行筛查【5】.
4.2自优质护理活动在临床中开展以来，临床护理工作中愈发重视科学化、人性化、个性化的护理理念，并已经得到了广泛应用。通过生物运动时间规律对脑卒中吞咽障碍患者进行护理干预，得到的结果显示，以人体节律的规律性变化为依据，于神经活性提高时间开展吞咽功能训练，与传统常规时间相比，其可明显改善患者吞咽障碍，从而也对时间护理应用于脑卒中吞咽障碍患者中的有效性、实用性予以了肯定。
4.3在项目实施过程中，由于多数患者年龄偏大，理解能力比较差，且都伴有不同程度的肢体功能障碍，需要得到家属的配合，因此需要加强对患者和家属的宣教，强化认识，吞咽功能训练操简单易行，经济有效。同时根据护士的工作量和病人的休息进行了排班模式改革，有效保证了各项工作的完成及时间护理的切实落实。
参考文献
[1] 窦祖林. 吞咽障碍评估与治疗[M] 北京：人民卫生出版社，2009:1,148-185.
[2] 李珍珍，谭文京，胡锦云。吞咽康复操在脑出血术后并重度吞咽障碍患者中的应用[J].广东医学院学报，2012,30（4）:444-446.
[3] 高燕，沈月凤，潘雅明.强化康复指导和功能锻炼操对偏瘫患者的疗效观察[J].心脑血管病防治，2014,4（2）:174-176.
[4] 敖薪，余凤英，罗晓华，等。护理人员对生物节律认知程度的现况调查【J】。中华护理杂志，2004,39(8):629-630.
[5] 中华医学会神经病学分会神经康复组，中华医学会神经病学分会脑血管病组，卫生部脑卒中筛查余防治工程委员会办公室。中国脑卒中康复治疗指南（2011完全版）【J】中国康复理论与实践，2012,18（4）：301
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作者简介：
金贻悦（1972-），女，大专，主管护师，神经内科护士长
方晓璇（1984-），女，本科，主管护师，从事神经内科临床护理工作。
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论文作者:方晓璇,金贻悦
论文发表刊物:《中国医学人文》2018年第12期
论文发表时间:2019/3/12
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