（蚌埠医学院第一附属医院 肿瘤外科 安徽蚌埠 233000）
摘要：目的 探讨状甲状腺乳头状癌术后再手术的患者的临床特点，为其预防及治疗提供新思路。方法 收集2014-2016年蚌埠医学院第一附属医院同一组医生收治的甲状腺乳头状癌术后再手术患者的临床资料。结果 共收集76例患者，其中男性14例，女性62例，年龄18-60岁，两次手术时间间隔0.5月至21年，两次术后病理均为甲状腺乳头状癌。入院时声音嘶哑的1例，经喉镜检查为一侧声带麻痹。再次手术术后，无永久性喉返神经损伤，永暂时性手术麻木9例，1例出现永久性甲状旁腺功能减退。结论 甲状腺癌术后复发仍以手术治疗为主，手术难度较大，因此甲状腺乳头状癌的准确诊断、术前准确的影像学检查、合理规范的手术方式，是有效避免二次手术的重要因素。再次手术时，手术难点在于对喉返神经及甲状腺旁腺的保护。
关键词：甲状腺癌；复发；再手术
甲状腺癌在临床上比较常见的恶性肿瘤，好发于女性，随着影像学检查精度的提高，其发病率逐年升高，因为甲状腺癌的治疗首选手术，因此二次手术的病人也逐渐增多，甲状腺癌分类主要包括：乳头状癌、滤泡癌、髓样癌、未分化癌等，本文收集比较2014年-2016年蚌埠医学院第一附属医院同组医生收治的甲状腺乳头状癌76例的临床资料，探讨其临床特点，为其预防及治疗提供新思路。
1 资料与方法
1.1一般资料
收集2014-2016年蚌埠医学院第一附属医院同组医师收治的甲状腺乳头状癌患者再手术的临床资料，其中男性14例，女性62例，年龄18-60岁，年龄>45岁 36人，<45岁 40人，术后随访平均时间为42个月，第一次手术病理和或再手术后病理为甲状腺乳头状癌。入院时声音嘶哑的1例，经喉镜检查为一侧声带麻痹，术后无永久性喉返神经损伤。术前无永久性手足麻木，术后暂时性手足麻木9例。
1.2手术方式
根据初次手术腺体切除的范围：初次行甲状腺患侧叶部分切除后的患者共22例（22/76，28.9%），再次手术行甲状腺患侧叶切除±对侧腺叶±中央区淋巴结清扫+侧颈部淋巴结清扫；对于初次手术行甲状腺全切或近全切除术的病人共19例（19/76，25%），再次手术行中央区淋巴结清扫±侧颈部淋巴结清扫术；初次为患侧叶+峡部切除的病人共35例（35/76，46.0%），再次手术行中央区淋巴结清扫±侧颈部淋巴结清扫±对侧叶切除术。具体见表1.
2 结果
因为侧颈部淋巴结复发再手术的患者共37例（37/76，48.7%）；因初次诊断延误，导致再次补充根治手术的患者共计17例（17/76，22.4%）；因残余腺体复发的患者共计16例（16/76，21.1%）；因中央区淋巴结（VI区淋巴结）复发的患者共计6例（6/76，8%）。具体见表2。再次手术术后病理均为甲状腺乳头状癌，大小为0.5—2.0cm，术后9例出现暂时性的低钙症状，新发生1例永久性甲状旁腺功能减退（无明显临床症状），无新发生的喉返神经损伤患者，另外新出现2例乳糜漏的患者，经加压包扎和饮食控制后恢复正常，2例均出现在左颈侧。
3 术后治疗
所有患者术后均口服左甲状腺素钠以达到甲状旁激素抑制（TSH抑制），TSH抑制的目标值定在0.1 mIU/L以下，待TSH抑制稳定后每3个月复查甲状腺功能及彩超和/或甲状腺球蛋白，12例病人行I131 治疗，且定期复查等。
4 讨论
甲状腺癌是内分泌及头颈系统肿瘤中最常见的恶性肿瘤，Davies L等统计在1973-2002年间美国甲状腺癌的发病率增长了约2.4 倍[1]。随着彩超、病理等诊断技术的发展，甲状腺癌年均增长约6.2%[2]。甲状腺癌中最常见的类型是甲状腺乳头状癌，约70%，其恶性度相对较低，在一些高碘地区以及沿海城市，所占的比例可高达 90％以上[3]。
4.1 本文收集的76例甲状腺癌患者再手术的原因主要包括以下几个方面：
4.1.1残余腺体复发 甲状腺乳头状癌经常是多灶性的，并易在术后残余甲状腺组织内复发。Gerfo[4]等研究发现32%的患者为双侧病灶。尽管预后良好，十年总生存率往往在90%以上，但也有部分患者术后出现复发、转移等，其中有超过60%的患者在对侧残余腺体内找到肿瘤病灶[5]。第一次手术时为单侧病灶，但仍不能排除初次手术未能发现的对侧性卫星病灶，或者初次手术切除不够范围，使得卫星病灶复发。且再发甲状腺癌的16例患者中时，长径小于1cm的微小癌患者共计12例（12/16，75%），相对于初次手术来说，甲状腺微小癌的比例明显增加，这可能与患者术后定期密切随诊复查，能够及时发现早期病灶有关。
4.1.2 VI区淋巴结复发 VI区淋巴结复发有多方面因素，首先与术者的经验有关，一般高年资的术者，VI区淋巴结复发的概率明显小于低年资经验的术者。由于规避可能存在的喉返神经、甲状旁腺损伤的并发症，可能会选择性的不规范清扫VI区淋巴结。另一方面容易遗漏喉返神经后淋巴结、入喉处淋巴结、喉前淋巴结，这些部位是复发的高危区域。当前对于低危险因素的甲状腺微小乳头状癌患者，指南亦支持可以不行VI区淋巴结清扫，这可能也与VI区淋巴结的复发存在相关性。
4.1.3 侧颈区淋巴结复发 本组再次手术行侧颈淋巴结清扫的患者共计37例（37/76，48.6%），初次手术侧颈清患者12例，其中以侧颈区淋巴结复发而行侧颈区补充清扫的有4例（4/12，33.3%）。复发高危区域主要为II区清扫范围不够；颈动脉三角区、锁骨上窝肌间沟的淋巴结清扫不彻底；初次手术受侵袭周围器官如肌肉、血管，切除有残余，再次复发。
4.1.4 诊断延误，补充手术 本组患者共计17例，其中腺体切除范围不够的患者共计11例（11/17，64.7%）。原因主要一方面由于部分基层医院无术中冰冻病理检查，导致腺体切除范围不够；另一方面由于术中冰冻病理检查存在假阴性结果，术中冰冻病理提示良性病变，但术后石蜡病理结果提示恶性，因此需要补充根治切除或/和VI区淋巴结清扫；另外还有一种情况，术中冰冻病理无法判断病灶的良恶性，需要等待石蜡病理结果，当石蜡结果为恶性时，也要补充根治术。
4.2 再次手术术前评估
对于复发再手术的病人术前应做好充分的风险评估，主要包括以下几点：一，既往术后并发症的评估，包括甲状旁腺功能减弱、喉返神经损坏等，可以通过喉镜等检查判断。二，对于再次手术风险的评估，根据肿瘤原发灶及区域淋巴结转移灶对周围重要器官、神经、血管的累及情况，相应的准备方案，如气管部分切除、喉返神经吻合、颈总动脉置换等，可以通过颈部薄层CT、MRI、彩超等检查判断。
4.3 术中重要器官组织的保护
由于首次手术术中情况已不能完全知晓，甲状腺旁腺是否保留，喉返神经是否受损，对侧腺体是否受手术干扰，以及术后瘢痕粘连牵拉导致解剖层次不清等，甲状腺癌再次手术与首次手术相比较，其并发症发生率显著增加[6]。李小毅等[7]研究发现手术次数是影响患者预后的独立危险因素。
4.3.1 喉返神经的保护 江学庆等[8]报道，甲状腺癌再次手术并发暂时性喉返神经损伤的发生率为 1.5％～ 5.0％，并发永久性喉返神经损伤的发生率为 0.3％～ 5.0％。本组76例患者再次手术无新发永久性喉返神经损伤。预防喉返神经损伤最好的方法是常规暴露喉返神经，以喉返神经为标志进行甲状腺手术，既能彻底达到根治目的，又能避免喉返神经损伤，更有利于对气管食管沟淋巴结的清扫。而术中识别喉返神经能将永久性喉返神经损伤的发生率从 5.2% 降至 1.2%[9]。近年来喉返神经检测仪的应用，大大减少了喉返神经损伤的几率，尤其是在复杂的二次手术的患者中，喉返神经损伤的机率明显降低。Chuang 等[10]报道，甲状腺癌再次手术中没有应用神经监测组的喉返神经损伤发生率为 20.00%（3/15），应用神经监测组为 1.43%（1/70）。本组患者手术时均常规暴露喉返神经，我们的经验是喉返神经的入喉点是相对固定不变的，可在该处解剖分离喉返神经，一旦发现喉返神经后，应紧贴甲状腺腺体进行分离解剖，以免损伤供应血管及神经。
4.3.2 甲状旁腺的保护 Giordano[11]等研究证实暂时性与永久性甲状旁腺功能低下的发生率在甲状腺全切除术后分别为27．7％和 6．3％。北欧一项多中心研究认为双侧甲状腺手术后约4.4%的患者出现永久性甲状旁腺功能减退。本组76例患者中，术后9例（9/76，11.8%）患者暂时性甲状腺旁腺功能减退，所示比例相似于文献报道，1例出现永久性甲旁减（1/76，1.3%），但无明显临床症状，仅PTH、血钙稍低于正常值，此例系中央区淋巴结清扫术后再次VI区复发的患者，且初次手术甲状腺旁腺是否保留无法得知，再次清扫VI区对甲状旁腺的血供影响较大。如何避免和减少甲状腺旁腺功能低下一直是临床医生研究的热点。近年来，大多数学者认为在甲状腺手术中原位保留甲状旁腺的血管支是基本原则，手术时应尽可能的紧贴腺体结扎血管，避免结扎主干血管。有文献指出，因下甲状旁腺位置不固定，根据解剖结构，只要对胸腺-血管-下甲状旁腺层有效保护，可明显降低甲状旁腺功能减退[12]。最新研究证实纳米碳混悬注射液（简称纳米碳）可用于甲状腺手术中辨认甲状旁腺并且是安全的[13]。同样高文超[14]等对97例甲状腺癌手术患者进行研究认为，术中使用纳米碳混悬注射液能够提高甲状腺癌手术中甲状旁腺的辨识度，降低甲状旁腺误切风险。若是术中发现已切除标本中有可疑的甲状旁腺组织，应将组织切碎，移植到胸锁乳突肌内。
本文的局限之处主要在以下几方面：本研究是回顾性研究，部分患者初次手术在外院，无法得到详实的资料从，研究中患者随访的时间较短，且本文收集的病例数较少，有待于对于更多病例、更加长期随访的综合分析。
总之，临床上认为甲状腺乳头状癌总体上疾病进展缓慢且常常能够获得长期生存，但是其中仍有5%左右的患者容易发生复发转移，这有待于进一步探讨。对于术后病人的治疗及随访应该予以重视，初次手术后PTH抑制未达到预定区间、未进行有效的放射性碘治疗，也是导致复发的重要因素。因此甲状腺乳头状癌的准确诊断、术前准确的影像学检查、合理规范的手术方式，是有效避免二次手术的重要因素。
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论文作者:郭双庆 安程程,李德群
论文发表刊物:《航空军医》2019年11期
论文发表时间:2019/11/13
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