·综合研究·
西部地区机构养老服务发展的现状及对策研究
——以甘肃省为例
杨 彦，李惠菊，卜小丽，王进才，丁军洲
摘要： 通过调查甘肃省登记注册并正常运营的396所养老机构的机构资质与床位数量、硬件设施、护理能力、人力资源及政府财政补贴等，提出当前西部地区养老机构存在资源发展不平衡、硬件设施不完善、护理能力普遍较低的问题，缺乏专业的服务人才及有力的政策扶持和资金配置等，并探索性地提出解决对策。
关键词： 养老服务;机构养老；人口老龄化；甘肃省;现状调查
随着人口老龄化的加剧，养老成为我国当下亟待解决的社会问题，同时增加了机构养老的需要。统计显示，截至2017年底，我国60岁及以上老年人口达2.41亿人，占总人口17.3%[1]。甘肃省已于2005年进入人口老龄化，现已进入加速发展阶段，截至2017年底，全省60岁及以上老年人已达到419万人，占常住人口的比例超过16%，年均增长达到8.9%，预计到2020年将突破460万，占人口总数的比例将增至18%，呈现增长快、规模大、高龄化、空巢化等特点[2]。为有效应对人口老龄化问题，近年来，甘肃省政府出台了《甘肃省人民政府关于加快发展养老服务业的实施意见》及一系列配套文件，基本形成了促进养老服务发展的政策体系，同时不断加大经费投入，重点支持以养老服务机构为主体的养老服务设施建设[2]。本研究在甘肃省的最新调研数据基础上，评价现有机构养老服务的现状和处境，揭示西部地区机构养老机制建立的必要性，并基于此探索新的路径。
1甘肃省养老机构服务发展的现状
1.1 养老机构数量及资质 截止到2017年11月，甘肃省14个市(州)在民政局登记在册的养老服务机构共396所(见表1)，其中定西市的养老机构数最多，为72所，占全省总养老机构数的18.2%；陇南市的养老机构数最少，为5所，占全省养老机构数的1.3%。在上述396所养老机构中，因无相关环境影响评价意见和(或)无相关食品药品监督管理意见和(或)无相关消防审核等意见未取得养老机构设立许可证的有58所。就机构性质而言，396所养老机构中，由政府兴办的养老机构354所，占89.4%；由个人出资兴办的养老机构27所，占6.8%；由单位、企业或社会组织出资兴办的养老机构15所，占3.8%。396所养老机构中，位于城区的养老机构101所；位于郊区的养老机构42所，所占比例最小(10.6%)；位于农村的养老机构253所，所占比例最大(63.9%)。
听后，加强课后辅助练习与课本练习的关联性，课后辅助练习应避免随意性和偶然性，教师应该加强听力材料整合，选材注重计划性，一周或一个月一个主题，不应该泛泛而听。教师一堂课准备话题相似的两份听力素材，课上听完一份，课后布置学生用相同的方法拿另一份素材进行训练，逐步提高学生自主学习的能力。
表 1甘肃省 14个市(州)养老服务机构分布 所
1.2 养老机构床位数及入住率 396所养老机构的服务床位总数为28 557张，老年人床位总数为23 915张。其中武威市养老机构的服务床位总数和老年人床位总数最多，分别为4 824张和4 284张，占总服务床位数和总老年人床位数的16.9%和17.9%；陇南市养老机构的服务床位总数和老年人床位总数最少，分别为292张和241张，占总服务床位数和总老年人床位数的1.0%和1.0%。养老机构中老年人床位总数≤50张的有256所，占64.6%，老年人床位总数在51～100张的有78所，占19.7%，老年人床位总数在101～150张的有32所，占8.1%，老年人床位总数≥151张的有30所，占7.6%。甘肃省各个市(州)养老机构平均老年人入住率为48.9%，入住率最高的前3位城市为张掖市、临夏回族自治州和庆阳市，分别达到了75.8%、75.6%和61.8%，而老年人入住率最低的城市为陇南市，仅5.4%。详见表2。
表 2甘肃省各个市(州)养老机构 老年人入住率 %
1.3 养老机构设施配备 117所养老机构完全配备了包括公共浴室、厨房、餐厅和洗衣房的公共服务用房；112所养老机构配备了社会工作用房，其中28所养老机构既配备了个案工作房间又配备了小组工作房间。在医疗康复用房方面，仅14所养老机构配齐了隔离室、医务室、康复室、灭菌室、观察室及治疗室。养老机构的文化娱乐用房最多分为9种，其中活动室最为多见，83.3%的养老机构中设有活动室，有147所养老机构仅设置了一种文化娱乐用房，有222所养老机构设置了2～5种文化娱乐用房，还有27所设置了6种及以上的文化娱乐房间，见表3。39所养老机构没有建设户外活动场地，其中27所养老机构位于农村，占69.2%。在安全设备的配置方面，各市州的养老机构对于灭火器的配置是最为齐全的，而对防排烟风机、防火卷帘及简易喷淋装置的配置率是最低的。
1.4 养老机构入住老人自理情况 生活完全自理的比例最高，占59.6%，生活完全不能自理的比例最低，占12.5%。253所(63.9%)机构没有收住生活完全不能自理的老人。一般将养老机构收住失能和部分失能老年人的比例视为机构护理能力，比例越高表示护理能力越强。在甘肃省各市州中，收住对象中失能和部分失能对象的比例最高的是白银市，达到了66.0%，最低的是甘南藏族自治州，收住对象中失能和部分失能对象的比例仅占13.5%，见表4。
表 3甘肃省养老机构的文化娱乐设施建设情况 所
表 4甘肃省各个市(州)养老机构护理能力 %
1.5 养老机构人力资源情况 在396所养老机构中，有128所未为入住老人提供基本生活照料服务的养老护理员，289所未为入住老人配备包括医师、护士、康复师、心理咨询师在内的专业技术人员。396所养老机构共有从业人员5 331人，其中护理人员2 171人，所占比例最大，为40.7%。在护理人员中，护士298人，占护理人员的13.7%；养老护理员1 873名，占护理人员的86.3%。各类别工作人员中，心理咨询师所占比例最小，为0.7%；其次为康复师和医生，分别占1.4%和2.9%；养老护理员所占比例最大，为35.1%。396所养老机构的1 873名养老护理员中，758人(40.5%)没有参加职业技能鉴定和培训并未取得养老护理员资格证书。在甘肃省养老院服务质量大检查中，各市州养老机构在“持有国家职业资格的养老护理员占养老护理员总数比例不低于30%”方面不达标的养老机构数最高的是定西市，有77.8%的养老机构不达标，其次是陇南市(60.0%)和庆阳市(51.4%)；最低的是金昌市，有16.7%的养老机构不达标，紧随其后的是兰州市(17.2%)和白银市(18.2%)。
2.2 养老机构的硬件设施不完善 虽然甘肃省的养老机构大多配置了房间设备、公共服务设备、医疗康复设备、安全保障设备、消防安全设备、行政办公设备，但在数量上不能满足日趋严重的人口老龄化需求，硬件上还没有完全达到服务质量要求。
2甘肃省养老机构服务发展存在的问题
2.5 缺乏有力的政策扶持和资金支持 经济基础是发展老龄事业的基础保障，而在当下的甘肃省财政支出的各项款项中对各养老机构的补贴各不相同且金额较少，缺少政府的财政支持导致养老、医疗保障等问题上的福利待遇不完善，且养老机构的资金来源较为单一，缺乏企业和社会公益组织大力支持，造成城乡老人之间的福利差距甚大[2]。由于养老机构实行属地管理，在省级解决了建设经费的情况下，运营补贴和服务补贴主要靠市县政府解决，而甘肃大部分市县财政自给率不足20%[6]，也难以拿出公共预算资金来补贴养老机构，大部分养老机构获得的建设补贴、运营补贴、设施设备补贴、人员补贴及其他补贴无法满足老年人物质需求。
1.6 养老机构政府财政补贴情况 在396所养老机构中，有165所养老机构未获得政府补贴，有207所养老机构获得的政府补贴<1 000元，4所养老机构获得的政府补贴1 000～<10 000元，9所养老机构获得的政府补贴1万元～<10万元，9所养老机构获得的政府补贴10万元～<100万元，2所养老机构获得的政府补贴100万元～1 000万元。
3.1 合理配置城乡养老机构资源 目前甘肃省老年人口数量正以每年超过15万人的速度增加，已进入快速发展阶段，所需要配套的养老机构也急剧增加[7]。由于城市中心的土地资源短缺，甘肃省政府应全面统筹规划养老服务机构的地理位置布局，在节省人力、物力的同时，统筹落实养老机构建设和运营费用，尽量做到分布均匀、合理分流，并且提供养老服务机构更多的资金补贴，用于补给成本的增加[8]。对现有养老机构资源进行整合,提高利用效率。针对养老机构床位数闲置较多的情况,建议政府对其进行梳理和整顿。公办养老机构可以在保证特殊群体老人入住的前提下,合理、科学定价,将剩余床位向社会开放,增加床位利用率[9]；对于经营状况较差的公办养老机构可以向社会招标,采取公建民营、公办民营,对于政府必须承担养老责任的特殊群体老人,可以通过政府购买服务的方式安排老人入住民营机构。
3.3 提高护理型养老机构比例 加强养老机构管理者对于机构养老服务的认识，对养老机构的资源进行整合，并关注老年人的身体健康及其精神需求，为入住老人提供更多可持续的专业性服务，积极支持具备条件的养老机构内设医疗机构，并申请纳入医保定点范围[11]。鼓励养老机构与医疗机构合作，建立双向转诊机制,由综合性医院提供医疗服务，养老机构提供康复期或稳定期的护理服务[12]。还可以通过政府对护理型养老机构提高财政补贴，鼓励养老机构收住半失能老人和完全失能老人。其次，提高养老机构医护工作人员的素质和技能，促进养老机构服务水平的提高，吸引半失能和失能老人主动入住。
2.1 养老机构资源发展不平衡 甘肃省由于地处西部，受自然条件的影响，整体经济和市场化水平落后，养老服务发展起步晚，现有的养老机构的数量和服务水平还不能满足老年人日益增长的需求，与全国发达省市的养老水平也还存在较大的差距[3]。甘肃省各市州由于经济水平、政策等各因素的影响，养老机构的资源差距较大。目前，甘肃省养老机构服务尚没有市场化，由政府兴办的养老机构占89.4%，并多集中在农村。而农村的养老机构由于服务人员缺乏、服务质量不高、运营经费不足等因素制约，并不能吸引老年人入住，且农村老人养老金数额较少，主要靠子女们提供养老所需的开支，这也是经营状况出现亏损养老机构多集中在农村的重要原因[4]。个人、单位或企业组织兴办的养老机构资金较农村养老机构雄厚，且多位于城区,养老资源较为丰富，老年人也多数有退休金能承担一部分费用，但是由于城区养老机构的运营成本较高，且获得的政府运营补贴较少，因此大多数个人、单位或企业组织兴办的养老机构也只能勉强处于收支平衡阶段。
3解决甘肃省养老机构服务发展困境的路径选择
2.3 养老机构护理能力普遍较低，护理型养老机构偏少 目前甘肃省养老机构入住的多数老人治病的费用不能由社保直接报销，护理型养老机构偏少，而在未来需求量最大的养老机构就是这一类[5]。原因主要是目前社会对于养老机构的认识还不健全，很多养老机构提供的服务还停留在日常生活服务上面，主要是解决老年人一般居住问题，且养老服务对象往往是那些还能够自行前往医院的老人，而忽略了许多生活不能自理的老人，没有完全做到医养结合。其次，护理队伍跟不上,目前甘肃省养老机构护理人员少,护理人员待遇不高,从事的护理员多数专业化程度低,只能进行简单的生活护理，这也是无法收住失能、半失能老人的客观原因之一。
3.2 强化养老机构的硬件设施 通过公共财政预算和福彩公益金安排，重点资助各地城市养老院和农村敬老院配备消防安全设施、维修改造旧房屋等，努力改善这些机构的硬件设施条件。筹集资金为城乡养老院集中供养的特困老年人统一配发春秋装、床单被套。资助养老机构投保责任保险和雇主责任险，有效保障入住老年人的合法权益，降低机构运营风险[10]。同时，应针对养老机构存在的薄弱环节立查立改。如针对部分养老机构消防设施不达标的问题，应该为养老机构安装烟感器、监控系统，或者购置消防应急灯、灭火器、安全出口指示牌，同时邀请专业人员和社会工作者定期对老年人进行心理疏导，推动养老机构服务的发展。
调整合理褥垫层的厚度不但可以减小地基沉降，还可以消除地基不均匀沉降。从图6可以看出，当褥垫层厚度大于300 mm时地基沉降反而增大，这是由于桩间土分担的荷载过多。因此合理的褥垫层厚度可以调节复合地基中的桩、桩间土的荷载分担，确保桩与土能够共同承担荷载。本工程的褥垫层合理厚度为300 mm左右。
2.4 养老机构缺乏专业的服务人才 甘肃省现有护理型床位仅占5%，无法为老年人提供较为完善的护理服务，养老护理员队伍规模偏小，收入水平低，职称福利等制度不健全，人员流失问题普遍存在，公办养老机构普遍存在编制解决难、人员配备少、运转经费少、服务水平低等问题[2]。养老机构缺乏具有专业养老知识的人才，养老服务人员的结构不合理、流动性较大。从业者大多是文化水平较低的人员，或是“4050”人员，他们在专业疗养知识和实践技能上都缺乏专业的培训，并没有通过职业资格考试取得准入资格(2017年底国家取消了养老护理员职业资格)。
呼伦洗过澡，上了床，云梦仍然守在客厅里陪母亲看电视，咯咯答的声音不断刺激着呼伦的耳膜，躺在床上的呼伦不是在翻身而是在打滚。呼伦去了一趟洗手间，倒了两杯热水，云梦才理会了他温柔多情的用意。一集电视剧完毕，云梦恋恋不舍地走进卧室，关门上床。
3.4 加强专业性养老护理队伍建设 对于养老机构而言，养老服务是基础，专业性的养老护理人才不仅能提高养老机构的服务质量，满足老年人的护理需要，而且能提升养老机构的竞争力。培养专业的养老护理人才，首先要让养老行业的管理者重视起来，可以邀请专家学者定期进行授课，重点对市县民政部门分管负责人、业务科室负责人和养老院院长进行专题培训[13]。其次，养老机构的养老护理人员培训机制需要进一步的完善，制定老年护理操作规范与评价标准，鼓励养老机构的护理人员参加职业技能培训，还可以引进或培养中高级的护理人员，在养老机构内部对其他养老护理人员采取带教和讲解辅导的方式，通过专业培训提高业务技能和实践能力，并将培训结果纳入养老机构工作人员的年度考核当中[14]。除了提高养老护理人员自身的素养，也应通过开展职业技能大赛、评选最美养老护理员等方式，增强养老护理人员的职业荣誉感和薪酬待遇、社会地位。同时加强政府对养老护理人才的重视，在中高级护理专业教育中增设老年护理专业，以保证护理质量和养老机构的可持续发展。
为了更加细致地展示语言特征区别，以下分别从《政府工作报告》(例1)和《美国国情咨文》(例2)中各选出一段内容相似介绍医疗保障的文本进行对比:
3.5 优化养老服务市场环境 各级政府及有关部门要增强对开展提高养老院服务质量这一工作重要性的认识，还需要结合实际情况，明确现阶段的目标，制定实施方案，引导老年人转变养老服务消费观念，增强其消费能力。可以通过扩大政府补贴范围，并加大补贴额度，落实好国家现行支持养老服务业的各项税收优惠政策等[15]。并为特困、失能、失智等老年人提供居家养老、护理照料等方式，积极推动完善居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养相结合的养老服务体系，真正让老年人幸福养老。
那个院领导每次下科室检查工作时都会抽空跟女人说上一两句话，诸如别灰心，好好把握之类的话，其善意的提醒之背后则充满了私欲和阴谋。
4小结
甘肃省养老机构初步形成了全省养老服务工作基本格局，养老机构数量已达到一定规模，但多元化程度仍需进一步加强。养老机构床位总量不足，入住率低，养老机构人力资源现状不容乐观，缺乏护理型养老机构，且设施水平参差不齐，部分机构政府财政补贴不到位。对此通过建立健全养老服务体系，完善养老机构的护理人才队伍建设，整合优化现有养老机构资源，营造良好的政策环境，健全财政补助制度，可以为西部地区提升机构养老服务质量进行有益探索。
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Status quo and countermeasures of the development of aged care services in western China :a case study of Gansu province
YANG Yan ,LI Huiju ,BU Xiaoli ,WANG Jincai ,DING Junzhou
(School of Nursing,Lanzhou University,Gansu 730030 China)
中图分类号： R197.323
文献标识码： A
doi: 10.12102/j.issn.1009-6493.2019.12.026
基金项目 甘肃省科技厅技术创新引导计划项目，编号：17CXIZA040。
作者简介 杨彦，护士，硕士研究生在读，单位：730030，兰州大学护理学院；李惠菊(通讯作者)、卜小丽单位：730030，兰州大学护理学院；王进才、丁军洲单位：730030，甘肃省民政厅。
引用信息 杨彦，李惠菊，卜小丽，等.西部地区机构养老服务发展的现状及对策研究——以甘肃省为例[J].护理研究，2019,33(12)：2109-2112.
(收稿日期： 2018-07-03; 修回日期:2019-05-31)
(本文编辑 苏琳)
标签：养老服务论文; 机构养老论文; 人口老龄化论文; 甘肃省论文; 现状调查论文; 兰州大学护理学院论文; 甘肃省民政厅论文;