史立信 张文超 王传海 张林燕 孙夏青
【摘 要】 目的 探讨弥漫性轴索损伤的发病机制，临床特点，影像学表现以及治疗方法。 方法 回顾性分析40例弥漫性轴索损伤的临床资料。结果 良好14例，中残7例，植物生存3例，重残7例，死亡9例，其中主要致死原因为脑疝，脑干功能衰竭。 结论 弥漫性轴索损伤致残率，致死率高，预后较差，是重型颅脑损伤患者死亡的主要原因，应给予多途径的综合治疗，辅助检查可提高其诊断率。
【关键词】 弥漫性轴索损伤； 临床分析
弥漫性轴索损伤（diffuse axonal injury，DAI）属于原发性闭合性颅脑外伤，在重型颅脑损伤中发生率较高，其致残率高，致死率高，预后差，约占重型颅脑损伤28%～42%，在死亡患者中占29%～43%。其基本病变包括神经轴索的弥漫性损伤，胼胝体及上脑干背侧局灶性损伤，即DAI三联征[1]。其诊断的准确性和及时性能极大程度地提高患者的生存率，改善患者的预后，本文回顾性分析2008年9月到2014年9月我院收治的40例DAI患者，现分析报道如下：
资料和方法
1．一般资料 本组40例，男32例，女8例，年龄4-70岁，平均42.6岁。致伤原因：交通事故：30例，高空坠落：6例，殴打伤：4例，均有加速旋转暴力机制。
2．临床表现 本组患者伤后均出现意识障碍，且持续时间均大于6小时，入院时格拉斯哥昏迷评分（GCS）3-8分19例，9-12分15例，13-15分6例。瞳孔改变：其中26例出现瞳孔改变，两侧瞳孔散大15例，一侧瞳孔散大6例，两侧瞳孔针尖样缩小5例。
3．辅助检查 本组患者均于伤后2小时内行头颅CT检查，其中35例均示出血灶，25例表现为颅内大脑半球，脑干，小脑，胼胝体等处多发点片状高密度灶，合并脑室出血6例，合并蛛网膜下腔出血3例，中线结构移位2例。25例于伤后24-72小时内行头颅MRI检查，表现为脑干，小脑，基底节，胼胝体及深部白质等异常信号。（如图1）
图1. 伤后1 h CT（2014. 09.07） ：双侧大脑半球脑实质内见散在、多发的小片状及条索状高密度灶，边缘尚清晰，中线结构居中无移位。
4．治疗方法 本组患者采取多种治疗方法，包括（1）吸氧，吸痰，止血，抗炎，维持水电解质平衡及酸碱平衡，积极防治并发症，昏迷程度较重，出现呼吸困难者给予气管切开，必要时给予呼吸机辅助呼吸，保持生命体征稳定，并注意监测生命体征的变化。（2）药物治疗 给予脱水降颅内压，减轻脑肿胀，减轻钙超载，止血，神经营养，维持水电解质平衡及改善脑代谢等药物进行治疗。预防性应用质子泵抑制剂抑制胃酸分泌，对于已经出现应激性溃疡者给予胃黏膜保护剂，凝血酶等进行止血。同时及早给予肠内营养。（3）脑保护治疗 应激期患者基础代谢率较高，采用冬眠，镇静，应用冰帽或冰毯等多种方法，进行亚低温脑保护治疗，降低基础代谢率，减低能耗。极大程度地保护脑细胞功能。（4）在发病早期应用纳洛酮和神经节苷脂GMI，有利于脑干功能恢复，并能明显改善患者预后，这已基本形成共识。应用外源性神经生长因子和营养因子可明显促进轴索再生、神经细胞修复以及神经通路重建，其中神经节苷脂GMI是治疗DAI的首选药物。纳洛酮能增加脑血流灌注，降低颅内压，改善脑血流，促进脑代谢，保护脑细胞，改善脑干的缺血缺氧状态[2]。（5）对神经系统功能进行动态观察，如病情持续加重包括意识障碍程度加深或出现中枢性高热，应激性溃疡等中线结构移位的症状和体征时及时复查头颅CT。（6）注意加强护理，包括勤予翻身拍背，采用医用气垫床，气压治疗等多种措施，积极避免褥疮、坠积性肺炎或下肢静脉血栓形成等并发症的出现。（7）对于DAI应用非手术治疗颅高压不能缓解，且有恶化倾向者应考虑及时行双侧去骨瓣减压，以有效解除局部组织压迫，积极改善患者预后。本组病例中2例脑肿胀明显，颅内压升高剧烈者给予去骨瓣减压手术治疗，治疗效果较好。
结 果
本组患者经过积极的治疗，采用GOS评分进行疗效评定：恢复良好：能正常工作、学习；中残：生活能自理；重残：清醒、残疾，日常生活需要照料；植物生存：仅有最小反应 (如随着睡眠/清醒周期，眼睛能睁开）；死亡。良好14例（35%），中残7例（17.5%），植物生存3例（7.5%），重残7例（17.5%），死亡9例（22.5%），其中主要致死原因为脑疝、脑干功能衰竭、肺部感染、多器官功能障碍综合征等。
讨 论
弥漫性轴索损伤（DAI）是头颅受到外力以后，产生旋转加速度或角加速度，产生剪切力，造成的广泛白质损伤。这种作用易发生于神经轴索聚集区，如胼胝体，大脑白质，基底节区，小脑和脑干上端背外侧等部位。且DAI越重，损伤越接近于中线结构或深部白质。交通伤中，受伤机制较为复杂，常伴有撞击，旋转等旋转加速性损伤，本组中，所有患者均有加速暴力损伤机制，符合DAI的一般特点。
DAI的诊断主要是根据临床表现结合影像学表现。目前国外推崇的DAI诊断标准为:1.创伤后持续昏迷（>6h）;2.CT示组织撕裂出血或正常；3.颅内压正常但临床状况差；4.无明确结构异常的创伤后持续植物状态；5.创伤后弥漫性脑萎缩；6.尸检课件DAI病理征象[3]。常规CT检查在DAI确诊中阳性率不高，且不能直接显示轴索损伤[4]，但头颅CT能反映如下间接征象：大脑皮质和髓质交界处、神经核团和白质交界处、胼胝体、脑干有单发或多发无占位效应出血灶（直径<2cm）及脑室内出血、脑弥漫性肿胀、蛛网膜下腔出血，中线结构无明显移位[5]。相对于CT而言，MRI对于轴索损伤的敏感性更高一些，由于MRI能多序列扫描、多方位成像、分辨率较高，且不受颅骨伪影的干扰，具有较高的临床应用价值。上海交通大学李佳等用影像学联合组织病理学对大鼠DAI模型的对照研究发现，伤后早期进行弥散张量成像（diffusion tensor imaging，DTI）检查可以无创、客观地实现DAI微结构损伤的定量评估[6]，反映DAI损伤程度并预测某些认知功能障碍，是目前诊断DAI的金标准之一[7]，还可根据颅内神经网络结构损伤情况判断预后，为临床治疗提供依据[8]。
DAI 后破坏了大脑固有神经网络（intrinsic connectivity networks，ICNs）节点间的白质纤维连接，最终造成许多神经认知功能障碍[9]。如：情感、记忆力、注意力、执行力等。DAI是导致颅脑损伤患者出现意识障碍的主要原因，是导致颅脑损伤患者致死、致残的主要原因，其死亡率高，致残率高，而目前DAI尚无特异性的治疗方法，仍以非手术治疗为主。在大多数轴索损伤中轴索断裂大约发生在伤后4～24h，延迟性轴索断裂需要数小时，轴索损伤后的数小时将是轴索转归的关键阶段，在这个时间窗治疗有十分重要的意义[10]。因而特别强调在发病早期内治疗，常规治疗措施，包括：吸氧、心电监护、监测生命体征、保持呼吸道通畅、必要时予呼吸机辅助呼吸。早期静脉应用尼莫同、神经节苷脂及纳洛酮治疗2w，给予降颅压、预防感染、质子泵抑制剂、维持水电解质、酸碱平衡、营养对症支持处理，病情稳定后进行高压氧、针灸及理疗等康复治疗。目前亚低温治疗已广泛应用，其可能机制认为与减低氧耗，减少白三烯生成，减低脑水肿程度，减少钙离子内流，减轻钙超载，防止脑细胞蛋白的结构破坏等有关[11]。研究表明，早期应用高压氧治疗对DAI的恢复有显著的疗效，高压氧状态下，有助于提高颅内动脉系统供血及供氧，改善脑干功能，激活网状上行系统，促进觉醒及意识恢复，同时可以减少脑组织的再灌注损伤，加速机体抗氧化。应尽早开始高压氧的治疗[12] ,且需要坚持不间断的进行,能明显减低DAI患者的病死率和病残率，提高患者的生活质量［13］，本组病例采用综合性的治疗方法取得了较好的效果。,
DAI作为一种特殊类型的颅脑损伤，由于其致残率高，致死率高，预后差的特点，一直受到神经外科医生的关注。随着对DAI研究的不断深入及神经影像学的迅猛发展，对DAI早期诊断及早期干预，对于降低死亡率、提高生存率，改善预后都有着极为重要的意义。对DAI的发病机制的认识，对脑损伤的诊断和治疗提供了新的依据。但目前本病的病死率高，如何寻求更有效的治疗方法，仍需要进一步的探索和研究。
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论文作者:史立信,张文超,王传海,张林燕,孙夏青
论文发表刊物:《中华临床医师杂志》(电子版)2016年2月第4期
论文发表时间:2016/7/15
标签：损伤论文; 弥漫性论文; 脑干论文; 患者论文; 颅脑论文; 白质论文; 胼胝论文; 《中华临床医师杂志》(电子版)2016年2月第4期论文;