【摘要】有机磷农药主要包括：甲拌磷(3911)、内吸磷(1059)、对硫磷(1605)、敌敌畏、乐果、敌百虫等，它们的出现本是用于防治植物病、虫、害的，因其价廉，易获取，且杀虫效果好，已经在农业生产中应用了近半个多世纪。但是任何事物有利就有害，有机磷农药可以杀灭害虫的同时，自然口服、误用或经呼吸道吸入或直接皮肤接触等途径进入人体也会引起人体中毒，所以临床上有机磷农药中毒并不少见，而且近几年该方面中毒有增加的趋势[1]。据统计全球农药有500多种，每年发生急性有机磷农药中毒（Acute Organophosphorous pesticide Poisoning，AOPP）者约100万人次，其中20万人死亡[2]。由此不难看出其发生率高，死亡率高，远期预后差。目前，急性有机磷农药中毒已经成为危害人类健康的一个全球性问题，尤其在发展中国家，其发生率更高，全世界每年90%的中毒事件发生在发展中国家。因此很有必要再认真地研究AOPP的发病机制及最新的治疗策略，以更好地救治患者，所以笔者特从以下几方面做一综述。
【关键词】急性有机磷农药中毒；AOPP；发病机制；治疗
【中图分类号】R595 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）11-0004-02
1.AOPP的发病机制
有机磷中毒（Organophosphorous Poisoning，OP）的主要发病机制为有机磷毒物进入人体后与胆碱酯酶结合，形成磷酰化胆碱酯酶，磷酰化后的胆碱酯酶失去分解乙酰胆碱（acetylcholine，Ach）的能力，从而引起Ach在神经肌肉接头处大量蓄积，持续作用于突触后膜胆碱能受体，从而引起胆碱能神经元先兴奋后抑制等一系列临床表现。该临床表现可分为三类：①毒蕈碱样症状，这组症状出现得最早，主要是副交感神经末梢兴奋所致，表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻、尿频、大小便失禁、心跳减慢，尚有多汗、流泪、流涕、流涎和瞳孔缩小、咳嗽、气急，严重者出现肺水肿。②烟碱样症状，这组症状是乙酰胆碱在横纹肌神经肌肉接头处过度蓄积和刺激所致。患者常有全身紧束和压迫感，而后发生肌力减退和瘫痪。严重者呼吸肌麻痹可引起周围性呼吸衰竭。另外交感神经节受乙酰胆碱刺激，其节后交感神经纤维末梢释放儿茶酚胺使血管收缩，引起血压增高、心跳加快和心律失常。③中枢神经系统症状，可有头晕、头痛、疲乏、共济失调、烦躁不安、诡妄、抽搐和昏迷。如不及时进行救治患者会死于呼吸衰竭和昏迷[3]。
2.AOPP的治疗
关于AOPP的治疗，彻底清除胃内毒物，阻止毒物吸收是抢救急性有机磷农药中毒的一个关键环节。国外有研究报道：AOPP后72小时内死亡的患者，经尸检切开胃后，发现死者胃内仍有很浓的农药味[4]。另外，同步检测血液及胃液内的毒物浓度，发现即使血液中毒物浓度为零或基本测不出时，仍能在胃液中检测到毒物，这可能与毒物残留于胃黏膜有关。而且有学者观察到有机磷农药中毒死亡的患者有20%与洗胃不彻底有关，传统方法只强调彻底洗胃，但即使是中毒后30分钟内洗胃也仅仅能排出毒物的31%，因此国内有些学者主张对于急性口服中毒的患者，不仅要尽快在门诊实施彻底洗胃术，病人收住院后还要进行多次洗胃，而且洗胃越早、越彻底越好，较重的患者即使中毒超过12小时，症状未见好转时也需洗胃[5]。但具体入院后的洗胃次数、时机，以及每次洗胃液量的多少目前尚无定论，还需进一步的实验研究来判定。
另外，毒物进入人体后他是如何毒害人体的呢，通过以上发病机制不难看出，有机磷农药中毒的关键在于磷酰化胆碱酯酶，自然他的转归跟患者的安危关系最密切。体内磷酰化胆碱酯酶一般有以下3种转归：①自动复能即酶复活：中毒后一部分磷酰化胆碱酯酶可以通过自发的水解作用脱下磷酰基，从而恢复催化活性，但这种自发水解的速度比较慢，而且复活酶的量也比较少。②在胆碱酯酶复活药的作用下复能：急性中毒后及时给予适量的胆碱酯酶复活药，部分磷酰化胆碱酯酶可以重活化复能。一般认为，给药越早，重活化效果越好，如果中毒超过48小时再给予则其疗效较差。③磷酰化胆碱酯酶老化：是指可以被重活化的磷酰化胆碱酯酶变成不能被重活化的磷酰化胆碱酯酶的过程，即为酶的老化。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆一般急性中毒后48小时大部分磷酰化胆碱酯酶发生老化，所以中毒超过48小时再给予复活药其疗效较差[6]。据以上3种转归，所以在临床上尽早使用胆碱酯酶复活药也尤为重要，目前多在洗胃治疗的同时应用胆碱酯酶复活药以提高胆碱酯酶活力恢复的速度。胆碱酯酶复活药的使用原则为：早期、足量、联合、重复。所谓早期是指中毒后30分钟内给药效果最好，又因为重活化过程是一分子复活剂对一分子中毒酶的反应，所以复活剂应该足量而且可以重复。目前常用的胆碱酯酶复活药有：解磷定（PAM-1）和氯磷定（PAM-Cl），此外还有双复磷（DMO4）和双解磷（TMB4），多联合用药。胆碱酯酶复活药对解除烟碱样毒性作用较为明显，但对各种有机磷农药中毒的疗效并不完全相同，而且胆碱酯酶复活药对已老化的胆碱酯酶无复活作用，因此对慢性胆碱酯酶抑制的疗效并不理想。
对于使用胆碱酯酶复活药疗效不好的患者，应对症治疗以抗胆碱药为主，或抗胆碱酯能神经药与胆碱酯酶复活药联合用药。对于中、重度中毒或毒物不能从吸收部位彻底清除时，应重复给药，以巩固疗效。
阿托品是临床上最常用的非选择性胆碱能受体阻断剂，也是最经典的用于治疗急性有机磷中毒的药物，它可阻滞乙酰胆碱毒蕈碱受体（M受体），但对乙酰胆碱烟碱受体（N受体）无明显作用。由于阿托品价廉易得，多年来为挽救有机磷农药中毒患者发挥了巨大作用。但是由于阿托品治疗量与中毒量接近，用药后易出现心动过速、躁动等副作用，明显增加患者心肌耗氧量，并且阿托品对M受体的亚型无选择性，用药后口干、视力模糊等副作用发生率极高。而且现在临床上尚缺乏安全使用阿托品的量化指标[7-9]，故反复用药过程中要严密监视患者心率、瞳孔等变化，否则用药不当就可能会发生阿托品中毒。
由于阿托品存在以上缺陷，所以现在很多医院都用盐酸戊乙奎醚即长托宁取代之。长托宁为新型选择性抗胆碱能药，可以选择性拮抗乙酰胆碱M1、M3和N1、N2受体，易通过血脑屏障，对中枢和外周神经系统均有很强的抗胆碱作用，能全面对抗有机磷农药中毒的M及N样作用和中枢神经系统症状。所以可以减轻OP对中枢神经系统的损伤，减少患者惊厥，中枢型呼吸衰竭等的发生。由于它对心脏和突触前膜的M2受体无明显作用，所以可有效地避免阿托品因缺乏M受体亚型选择性所致的心动过速和阻断突触前膜M2受体调节功能[10]。目前临床上已逐步取代阿托品，成为抢救AOPP的一线药物。
综上所述，影响患者恢复的因素很多，主要与农药种类、中毒途径、中毒程度、洗胃是否及时以及胆碱酯酶复活药，抗胆碱能药的应用等因素有关[11]。对于比较轻的患者，经过对症治疗还有以上洗胃、使用胆碱酯酶复活药和抗胆碱能药的治疗后，一般病情就会控制。但是对于比较重的有呼吸衰竭、心力衰竭等并发症的救治就比较困难，目前我们临床医生能做的就是从接诊病人开始就警惕呼吸衰竭和心力衰竭的发生，识别呼吸衰竭和心力衰竭的特异性症状和体征，从而及早预防、发现、治疗。密切观察患者生命体征，尽量确保患者的生命安全。
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论文作者:张晓晖
论文发表刊物:《心理医生》2016年11期
论文发表时间:2016/9/8
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