（河北省邢台市第三医院重症医学科 河北邢台 054600）
【摘要】目的：对比研究早期肠内营养与H2受体阻滞剂对出血术后应激性溃疡的预防作用。方法：将149例患者随机分为早期肠内营养组72例，H2受体阻滞剂组77例，前组术后12h开始鼻饲肠内营养，后组给予西咪替丁，72h后后组停用西咪替丁并给予鼻饲肠内营养。对比两组患者的应激性溃疡的发生率。结果：早期肠内营养组应激性溃疡的发生率低于H2受体阻滞剂组。结论：对脑出血术后昏迷患者给予早期肠内营养优于使用H2受体阻滞剂，对于脑出血术后昏迷患者应激性溃疡的预防，早期肠内营养值得推广。
【关键词】脑出血术后；早期肠内营养；H2受体阻滞剂；应激性溃疡
【中图分类号】R459.3 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）24-0142-02
脑出血是临床常见病、多发病，应激性溃疡是脑出血的常见并发症之一，发生率高达14%～76%[1]。对于脑出血量较大，需要手术的患者，尤其术后昏迷患者,往往颅内出血量较大，病情较重，发生应激性溃疡的几率更大。本研究收集观察了2013年5月—2015年6月我院高血压脑出血术后仍昏迷的患者149 例，早期肠内营养对比H2受体阻滞剂对脑出血术后应激性溃疡的预防作用。现报道如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
收集我院2013年5月—2015年6月住院的脑出血术后昏迷患者149例，男80例，女69例，年龄43岁～55岁。经CT证实为脑出血，均行颅内血肿清除术和去骨瓣减压术。随机分为早期肠内营养组72例，男40例，女32例；H2受体阻滞剂组77例，男40例，女37例。两组GCS评分、性别比、年龄构成、出血部位等差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究已获本院医学伦理委员会批准，所有治疗方案获得患者家属的知情同意。并与患者家属签署知情同意书。
1.2 纳入标准
符合中华医学会第四届全国脑血管病学术会议修订诊断标准[2]。经颅脑CT检查，符合脑出血改变，均于12h内入院；临床表现有意识障碍或/和瞳孔改变。均行开颅血肿清除术和去骨瓣减压术。应激性溃疡（SU）诊断标准参照Barkun等[3]报道，临床表现主要有呕血、便血（或隐形便血）和柏油样排便，经实验室检查和胃镜检查确诊。
1.3 排除标准
脑干功能衰竭，濒死状态，既往有消化性溃疡史、门静脉高压、凝血病或出血性病史，术前已发生呕血者，术后需呼吸机支持的患者，血流动力学不稳定的患者，入院24h内死亡患者，存在胃潴留的患者，排除抢救后转院患者或者其他原因不能配合调研工作者。
1.4 方法
所有患者均给予重症监护、脑出血术后常规治疗，入院后即留置鼻胃管，术后查胃液隐血，之后每12h查胃液隐血，胃潜血阳性时行胃镜检查和治疗，如有大便，每日检验便常规及隐血。早期肠内营养组：术后12h开始鼻饲，每次鼻饲前用注射器回抽胃内容物，如无异常即可鼻饲，每天供给肠内营养液，选用整蛋白型肠内全营养乳剂（能全力，荷兰Nutricia公司）含多种膳食纤维，蛋白质16%，脂肪35%，碳水化合物49%，能量密度1.5kal/ml，热氮比131kal∶1g。H2受体阻滞剂组：予以西咪替丁0.2g静脉滴注，每8h 一次，并给予全肠外营养。72h后H2受体阻滞剂组停用西咪替丁，并开始给予肠内营养，方法同早期肠内营养组。所有患者每日所需热量按(25～30)kal/(kg?d)计算。第1天给予所需热量的50%，第2天给予60%～70%，第3天给予100%。
1.4 统计学处理
统计2组患者72h内应激性溃疡的发生率，计数资料采用÷2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
两组患者72h内应激性溃疡发生率比较，早期肠内营养组发生率5.56%，H2受体阻滞剂组发生率16.88%，总体发病率11.4%，两组患者应激性溃疡的发生率比较有统计学意义，P<0.05。
3.结果统计
采用SPSS 17.0软件进行卡方检验。
4.讨论
应激性溃疡是脑出血的常见并发症，是机体在严重应激状态下发生的急性消化道粘膜糜烂、溃疡等病变，严重者可导致消化道出血甚至穿孔。由中国神经外科重症管理协作组牵头的有关重症患者上消化道出血的多中心回顾性调查显示，中国神经外科重症患者消化道出血的发生率为12.9%[4]。Tsiotos GG等报道颅脑损伤72小时内行内窥镜检查，超过75%的这类患者存在急性黏膜异常[5]。应激性溃疡发生的机制目前考虑：①.脑出血导致的脑水肿等使颅内压持续增高，刺激副交感神经中枢，兴奋迷走神经胆碱纤维，增加胃泌素分泌[6]。过量的胃泌素会引起胃酸的大量分泌，损害胃黏膜而引起应激性溃疡的发生。②.低灌注/再灌注损伤 胃肠黏膜溃疡损伤与胃肠血流量、氧输送以及碳酸氢盐的减少有关，黏膜屏障的渗透性破坏使H+ 反向弥散，与胃蛋白酶共同作用损害黏膜和上皮细胞。内脏血流灌注不足导致胃肠蠕动功能下降，延迟了酸性物质从胃内的清除，从而增加溃疡的发生几率[7]。③.某些神经肽类物质能影响胃黏膜的血管舒缩功能，参与应激性溃疡的形成。④.肾上腺皮质激素分泌增高，正常的血浆皮质醇生理节律和反馈调节机制紊乱，促进胃酸和蛋白酶分泌，而胃酸和蛋白酶是溃疡形成的主要因素。⑤胃肠道的氧自由基大量产生，破坏胃黏膜细胞的完整性,使其糜烂形成溃疡[8]。本组患者应激性溃疡的发生率较中国神经外科重症管理协作组的回顾性调查（12.9%）及我科赵金霞副主任的早期肠内营养预防脑出血术后应激性溃疡的临床研究（早期肠内营养组20.37%，延迟肠内营养组50%）[9]偏低，相比较出血发生率的偏低的原因可能为纳入的患者为应激性溃疡的低风险患者。
目前国内外许多报道及指南、共识等指出，对应激性溃疡的预防目前主要策略：积极处理原发疾病和危险因素，临床以质子泵抑制剂（如埃索美拉唑、奥美拉唑等，建议1次40mg，1～2次/d，疗程3～7d）、H2受体阻滞剂（如法莫替丁，1次20mg，1次/12h，疗程3～7d）等为主要用药[10]，还可以早期给予肠内营养（EN）进行预防[11]。但对早期肠内营养预防应激性溃疡的重视程度还不够。早期合理的肠内营养可以促进胃肠激素分泌，促进胃肠黏膜生长和刺激黏膜细胞的更新，直接或间接保护肠道的正常结构和维持肠道的生态平衡[9]。本资料中两组患者对应激性溃疡的预防比较，早期肠内营养组效果优于H2受体阻滞剂组，说明早期肠内营养预防脑出血并发应激性溃疡出血疗效肯定，早期使用肠内营养既可以更快的恢复消化系统功能，又可以减少全肠外营养的使用，可以节省一部分费用，总费用较低,值得临床推广使用。
【参考文献】
[1]中华医学杂志编辑委员会.应激性溃疡预防在临床中的重要性专家研讨会议纪要[J].中华医学杂志,2002,82(14):939 940.
[2]全国第四届脑血管病学术会议.各类脑血管病诊断要点(1995)[J].中华神经科杂志,1996,29(6):379.
[3] Barkun A N,Adamv,Martel M,et al.Cost-effectibeness analysis:stress ulcer bleeding prophylaxis with proton punm inhibitors,H2 receptor antagonists[J].Value health,2013,16:14-22.
[4]中华医学会神经外科学分会,中国神经外科重症管理协作组.中国神经外科重症患者消化与营养管理专家共识（2016）.中华医学杂志[J].2016,96（21）：1643-1646.
[5] Tsiotos GG, Mullany CJ,Zietlow S,van Heerden JA. Abdominal complications following cardiac surgery.Am J Surg 1994;167:553.
[6] Issa I A,Soubra O,Nakkash H,et al.Variables associated with stress ulcer prophylaxis misuse:a retrospective analysis[J].Dig Dis Sci,2012,57:2633-2641.
[7] Ali T，Harty ＲF． Stress-induced ulcer bleeding in critically ill patients[J]．Gastroenterol Clin North Am，2009，38(2):245-265．
[8]龚筱倩.早期干预对预防急性脑卒中后应激性溃疡的预防作用[J].临床神经病学杂志,2001,14(6):367-368.
[9]赵金霞.早期肠内营养预防脑出血术后应激性溃疡的临床研究[J].中西医结合心脑血管病杂志,2015,13(1):121-122.
[10] Bardou M,Quenot JP,Barkun A.Stress-related mucosal disease in the critically ill patient[J].Nat Rev Gastroenterol Hepatol,2015,12(2):98-107.DOI:10.1038/nrgastro.2014.235.
[11] Marik PE,Vasu T,Hirani A,et al.Stress ulcer prophylaxis in the new millennium:a systematic review and meta-analysis[J].Crit Care Med,2010,38(11):2222-2228.
论文作者:张瑞英,申立强
论文发表刊物:《心理医生》2016年24期
论文发表时间:2016/12/6
标签：脑出血论文; 患者论文; 营养论文; 阻滞剂论文; 性溃疡论文; 术后论文; 受体论文; 《心理医生》2016年24期论文;