【摘要】目的：探讨前路手术治疗胸腰段脊柱结核疗效。方法：2008年6月—2012年2月期间经前路胸膜外，腹膜后途径一期病灶清除，植骨加内固定手术治疗胸腰段脊柱结核7例，均获得随访，无一例复发，植骨全部融合，平均6个月。无结核扩散，无复发和后突畸形加重。结论：前路病灶清除植骨，同期内固定治疗脊柱胸腰段结核，可比较彻底的清除病灶，有效椎管减压，部分矫正畸形，恢复脊柱的稳定性，固定牢靠，有利于患者早期下床功能锻炼，是一种可行的、疗效良好的治疗方法。
【关键词】脊柱结核;前路手术;病灶清除术;脊柱融合;内固定
【中图分类号】R52 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2017）28-0100-02
西藏为结核病高发区，其中脊柱结核占骨关节结核50%以上，昌都地区因地理位置特殊，交通不便及饮食卫生习惯等因素，结核患者多就医晚，病程长。脊柱结核椎体破坏较重、易出现脊髓受压、脊柱后凸畸形等严重并发症，致残率高。单纯药物或局部病灶清除难以矫正后突畸形，解除压迫，恢复脊柱高度和正常序列。2008年6月—2012年2月期间我院经前路一期病灶清除，植骨加内固定手术治疗胸腰段脊柱结核7例，效果满意，现报告如下。
1.资料与方法
1.1?一般资料
7例中男性4例，女性3例；年龄22～54岁，病程16个月～7年。7例患者均有典型低热、盗汗、消瘦等结核全身症状。根据X光片及CT、诊断发病部位在T12L1者2例，L1者1例，L1～2者2例L2者2例。7例均有椎旁脓肿和腰大肌脓肿，不全瘫4例，全瘫0例。合并活动型肺结核2例。术前静滴异烟肼、口服利福平、吡嗪酰胺抗痨3周，血沉下降至小于40mm/h后手术。术后口服抗痨药物达12～18个月。
1.2?手术方法
全身麻醉下，采用脊柱胸腰段胸胸膜外、腹膜后入路。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆手术入路侧选择依据 ①神经症状较重的一侧；②X线片CT片示椎体骨质破坏严重、死骨较多或脓肿较大的一侧；③肋骨小头破坏较重的一侧。我院7例均经左侧入路。找到椎旁脓肿，将脓液吸出，暴露病灶，结扎病椎及其相邻上下椎体前节段血管，吸净残余脓液。清除坏死骨、肉芽组织和病椎上、下椎间盘，行椎管减压。对有脊柱后凸畸形，病灶清除要达后纵韧带；对有脊髓压迫病例，清除病灶要达脊膜表面。对病灶彻底清除，切除病灶后达椎骨有新鲜出血，在固定椎拧入椎体后方螺栓，用撑开钳撑开矫正脊柱后凸畸形，植入自体髂骨骨块，安放钢板，将螺母旋入螺栓上，用加压钳加压植骨块后，拧紧螺母固定。然后通过钢板拧入椎体前方螺丝钉固定。伤口内放链霉素1.0g、置负压引流管1根。手术后卧床3个月后再用支具外固定，直至植骨融合后才允许下床活动。
2.结果
手术时间4～6h，术中出血600～1200mL，1例患者发生胸膜损伤，修补后闭式引流。术后12～14d伤口拆线，伤口均愈合。7例患者经6个月～2年半随访，腰痛及下肢麻木症状均明显缓解。植骨块全部骨性融合，融合时间平均6个月，后凸角矫正8°～17°。无内固定松动、断裂，结核病灶无复发。
3.讨论
3.1?抗痨药物的重要性
结核病的根治最终要靠结核药物，手术干预只是辅助手段。如果早期及时诊断，且严格抗结核治疗，大多数病人可免于手术干预而治愈结核。对于需手术干预的病人，术前和术后严格规范的抗结核药物治疗是保障手术效果，减少术后的复发机会，治愈结核的重要手段。我院抗痨分为术前与术后用药;术前用药采用静滴异烟肼0.3g，每日1次，口服利福平0.45g，每日1次，吡嗪酰胺0.75每日1次，3周后复查血沉下降至小于40 mm/h手术。术前药物使用能有效地消灭及抑制结核杆菌的传播，同时治疗合并症，防止术中杆菌随血进一步播散机会。本组术后药物使用12～18个月，7例随访中无一例复发，因此，联合，足量，全程的抗结核药物是治愈结核的重要手段。
3.2?前路结核病灶清除、植骨的必要性
脊柱结核患者虽然经严格抗痨、局部制动和营养支持等保守治疗有望治愈，但保守治疗过程十分漫长、痛苦，生活质量下降，易出现并发症。而且，即使长期卧床，也不能预防脊柱后凸畸形发生。前入路手术术野清楚，减压充分，植骨方便；矫正畸形，恢复了脊柱正常负重的生物力学关系，植骨融合后，可矫正部分后凸畸形，恢复脊柱的支撑作用及稳定性，预防畸形的发展；病灶清除，可最大程度缩减结核杆菌数量，使机体在和结核菌的对抗中处于有利位置，另外手术清除脓肿壁和硬化骨可改善局部血供，提高病灶局部药物浓度，结合局部置药，杀灭残留细菌，极大的缩短治愈时间。
3.3 内固定物的可行性和重要性
绝大多数脊柱结核患者的脊柱后柱无病灶破坏而完整。前路内固定后，从三柱理论上恢复了脊柱的稳定性。支撑力维持了脊柱矫形后的形态。对植骨块嵌压力的维持，又促进了植骨块的融合，减少了植骨块的塌陷、吸收、折断、假关节形成、后凸畸形加重、矫正角度丢失，植骨块突入椎管压迫脊髓等并发症的发生。
3.4?缺点
前方入路创伤大、出血多，易发生手术并发症，另对于多节段椎体结核单纯前路内固定不宜采用，应联合后路内固定。
通过本组病例我们体会，严格掌握适应证结合正规抗痨，一期前路病灶清除，植骨加内固定。治疗胸腰椎结核是安全可行的。
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论文作者:多吉泽仁,殷成宇,余正强,彭斌
论文发表刊物:《心理医生》2017年28期
论文发表时间:2017/11/1
标签：脊柱论文; 结核论文; 病灶论文; 畸形论文; 前路论文; 手术论文; 脓肿论文; 《心理医生》2017年28期论文;