临沧市人民医院信息中心病案室 云南临沧 677000
【中图分类号】 Ｒ197.33 【文献标识码】 A 【文章编号】 1550-1868（2016）6
摘要：文章首先阐述了病案首页质量与DRGs实施的关系，然后从病人资料采集、主要诊断选择、手术书写、数据编码等方面，分析了影响病案首页质量的因素，最后提出改善病案首页质量的几点建议，以期能够为提高我国医疗质量做出一点贡献。
关键词：病案首页 DRGs 思考
一、病案首页质量与DRGs的关系
病案首页囊括了较多的医疗信息，尤其是许多医疗核心数据都是从病案首页中获取。而且在实施DRGs时，需要大量的数据做支撑，才能创建数据库，组建医疗编码系统。其中DRGs包含的数据有病人基本资料、临床诊断结果、住院时间及花费费用等。DRGs分组需要的信息全都包含在病案首页中，所以病案首页是确保DRGs正常运行的基础，因此病案首页的质量优劣会对DRGs使用效果产生直接影响。近几年，我国医疗水平发展迅速，DRGs-PPS在医院绩效考核中得到广泛应用，广大医务人员也逐渐认识到病案首页的重要性。病案首页填写的准确性是保证病案首页质量的关键，病案统计人员将病案信息准确无误上传后，才能进行诊断分组。而诊断分组的结果会对绩效考核、医院管理等造成较大的影响[1]。总而言之，病案首页是实施DRGs的数据来源，提高病案首页质量，对实施DRGs具有深远的意义。
二、病案首页质量影响因素分析
（一）病人资料采集有误
一般情况下，患者入院都是由家属办理入院手续，就医过程中缺乏证件，或者患者存在防范心理，不愿意告知医务人员真实的身份，导致填写的基本信息不准确。部分患者病程较长，需要多次住院，基本信息在不断更新，导致信息填写出现失误。患者基本信息不准确或者填写有误，都会对DRGs分组造成影响，出现错分情况，导致医保等部门付费出现错误，医院不能获取应有的医疗费用。
（二）主要诊断选择不准确
病人诊疗信息是病案首页最主要的资料，而主要诊断是构成诊疗信息的重要部分，实施DRGs前需要查看主要诊断信息。但是在实际诊断中，临床医师并没有将对患者健康危害最大，消耗医疗资源最多，住院时间最长的疾病当作主要诊断。比如，年龄为70岁的确诊为胃恶性肿瘤且手术治疗后的患者，存在多次化疗史，再次入院继续接受化疗。病人并发有肥厚性心肌病，在第五天进行化疗治疗时，患者出现房颤症状，体温迅速下降，最终因为心力衰竭而亡。医师给予的出院诊断为：①恶性肿瘤术后化疗；②肥厚梗阻性心肌病；③心律失常；④房颤。
严格遵照恶性肿瘤临床主要诊断的基本原则，患者是在化疗期间死亡的，因此应该将肿瘤作为主要诊断。所以患者此次主要诊断应该是胃恶性肿瘤。在DRGs分组中，恶性肿瘤与恶性肿瘤术后化疗可能存在较大的差距[2]。
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（三）手术书写不规范
在病案首页中包含的手术操作名称不仅仅是在手术室中实施的手术，疾病检查或者治疗时进行的操作也是其中的重要组成部分，然而在手术操作书写时，经常出现错填漏填现象。更甚者出现外科术式、手术入路填写不完整的情况。比如，眼睑重建术，医护人员必须要给予明确区分，必须要对睑缘、板层等进行分层。全麻、硬膜外麻醉等麻醉方式也要给予区分，不然就会给DRGs实施造成不利影响。
（四）临床编码不精确
在数据编码中，许多编码技术人员过于依赖编码库，缺乏与临床医师的沟通，在疾病编码、手术操作编码过程中经常出现基础错误。据调查，许多医院在疾病编码和手术操作编码中错误率超过20%。这主要是因为编码人员在操作过程中没有注意到某些疾病的时限性特点（比如妊娠期疾病、分娩期疾病、产褥期疾病等），应该合并编码的疾病却分开进行编码、单个手术多个操作环节分为多个编码等。手术选择错误主要是因为没有根据主要诊断进行，数据录入错误是因为编码人员缺乏基础的责任心或者数据逻辑校验存在问题。
三、改善病案首页质量的几点建议
（一）增强医务人员的责任意识
医院病案室、医务科应该做好思想建设工作，给予病案质量管理应有的重视，将其归入到医院业务管理范畴内，创建专门的病案质量管理机构，给予病案质量管理工作实时监控，最大限度提高病案首页质量。临床医师负责填写病案首页信息，因此临床医师必须要增强责任意识，充分认识到病案首页填写规范对改善服务质量的重要作用。临床医师要不断学习，丰富专业知识储备，积极参与国际疾病分类培训，规范病历书写，从根源上减少错误信息的出现，改善填写质量，确保DRGs能够顺利实施。病案管理人员负责信息编码工作，因此医院应该对病案管理人员进行重点培训，加深其对疾病诊疗知识的认知程度，提高编码的精确度。此外，医院还应该为病案管理人员创造继续深造的机会，使其在不断学习过程中增强责任心。在编码过程中，存在有疑问的诊断，病案管理人员必须要认真查阅病案，主动与临床医师进行沟通，切勿因为怕麻烦而草草了事，影响信息录入的准确性[3]。
（二）统一病案首页信息铺建标准
国家卫生行政部门应该针对当前病案首页质量问题，组织专家，对首页各个项目进行梳理，逐步规范病案首页信息填写标准，达到DRGs分组要求。明确病案首页信息填写的范围，及时补充网页缺失的关键数据，最好采用国标项目和行标项目对相关规范进行统一。此外，在主要诊断和手术选择方面，应该对疾病诊断术语、手术名称术语等进行统一，逐步完善编码字典库，关于信息接口、信息传输等制定统一的标准，使卫生信息资源实现共享[4]。
（三）创建病案首页质量监控体系
首先，应该明确医院病案首页质量管理的运行模式，确定管理的职责任务，彻底解决组织保障问题；其次，国家相关部门应该出台如《病案首页质量评价标准》、《病案首页质量检查指南》等相关文件，规范病案首页分类管理流程，提高质量监控效率；再次，医院应该充分利用临床病历，创建质控三级网络，评估病案首页质量，将评估结果与绩效挂钩，充分调动病案管理人员的积极性，促进DRGS的实施。
参考文献
[1]张文静,高菲,赵莉等.病案首页质量与DRGS实施[J].中国病案,2012,13(1):17-18.
[2]王怡.DRGs形势下住院病案首页信息面临的挑战和对策[J].中华医院管理杂志,2015,31(11):831-833.
[3]刘才华,夏拥军,邱杰等.病案首页填写对DRGs数据质量的影响[J].中国病案,2013,14(12):56-58.
[4]熊观渝,刘英华.论病案首页在DRGs分组付费实施中的作用[J].中国卫生产业,2012,(9):192.
论文作者:杨琳
论文发表刊物:《医药界》2016年6月第6期
论文发表时间:2016/9/22
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