南京医科大学附属淮安第一医院 江苏 淮安 223300
【摘要】目的 了解淮安市部分城乡医疗机构分级诊疗的实施情况，探寻合理实施分级诊疗的机制与体制 方法 对淮安市部分城乡医疗机构进行随机抽样，分层分析不同城乡医疗机构间的费用、平均住院日指标和医护人员知信行差异。结果 各级城乡医疗机构中同病种住院费用、平均住院日有统计学差异，分级诊疗知晓度、满意度、执行程度在不同等级医院间存在统计学差异 结论 在行政措施到位的前提下，引入市场竞争机制、改进绩效考核分配兼顾各方利益才是城乡医疗机构分级诊疗得以有效实施的保证。
【关键词 】城乡医疗机构 分级诊疗
【中图分类号】R197【文献标识码】A
国务院颁布了《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号）对当前的合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化提出了明确要求，江苏省也相继颁布《关于推进分级诊疗制度建设的实施意见》对进一步推进分级诊疗提出时间表。本研究通过对淮安市部分城乡医疗机构进行调查研究，对实施分级诊疗的难点进行分析，做了积极的尝试。
资料与方法
1.1资料与方法 选取淮安市一院、洪泽县人民医院、朱坝镇人民医院2012年～2014年医院统计报表，选取年度平均住院日、平均住院费用作为观察指标；同时对相关医院的临床医务人员进行知信行问卷调查，了解分级诊疗执行的情况。
1.2数据处理与分析 计量资料采用计量资料以±s表示，计数资料以例数、百分数描述，组间比较采用卡方检验。统计软件使用SPSS 20.0 for windows，P≤0．05为差异有显著性统计学意义。
2结果
2.1不同城乡医疗机构之间费用、平均住院天数比较
不同医疗机构之间在人均住院费用、次均补偿费用、人均补偿比、人均目录外费用均有统计学差异（P≤0．05），人均住院天数在乡镇医院、市级医院之间未见明显差异，但是两者均与县级医院之间有统计学差异 （t=28.32,p<0.05）,说明县级医院在双向转诊中起到一定的分流作用。目录外费用是医保、新农合制度覆盖以外的费用，在调查医院中，该费用呈现逐级上升的趋势，且三者之间在不同年份之间均有统计学差异。
表1 不同城乡医疗机构之间参数对比一览表（±s）
与乡镇医院比较 *p<0.05
2.2知信行调查
150名医护人员中，市级医院45人，占30％，县级医院60人，占60%，乡镇医院45人，占30%。调查结果显示，市级医院、县级医院、社区医护人员对分级诊疗模式的知晓率分别为72％(32／45)、90.5％(54／60)和88.9％(40／45)，赞同率分别为65％(29／45)、72％(43／60)和92％(41／45)；48．6％(51／105)的医院医护人员和56．5％(25／45)的社区医护人员认为分级诊疗模式在我国现有情况下可行。见表2
表2 不同城乡医疗机构对分级诊疗的知信行调查
3.讨论
3.1分级诊疗能合理配置医疗服务资源，有效缓解供需矛盾，根据患者病种和病情选择到最适宜的医疗机构进行恰当诊治，达到治疗及时、效果良好、费用支出节省的目的。
本次调查中，2012～2014年县级诊疗机构平均住院日明显低于市级、乡镇医院（t=20.35 , p<0.05），表明慢性疾病在康复治疗、疑难危重病例的分流较为明显，小病进社区、大病进医院的格局已经逐步形成。人均补偿比的结报趋势凸显了分级诊疗制度设计的初衷，对病人的分流起到一定的积极作用。
3.2调查数据显示，分级诊疗在涉及利益的分配、再分配方面，不同医疗机构和医务人员的反馈有统计学差异，主要表现在分级诊疗的知晓度、认可度上，在市级医院（46.7％）和社区医护人员（66.7％）在赞同分级诊疗的认知上尤为明显（X2=4.444 , p=0.035<0.05）。
可以预见，调查中认为现行分级诊疗的做法可行性方面，有统计学差异，尤其在市级医院与乡镇医院之间（X2=9.087 , p=0.011<0.05）。因此，需要在行政资源整合的同时，发挥市场机制的作用，充分尊重医务人员的主动性、积极性。
3.3对策与建议
区域医疗信息化系统平台、区域性双向转诊信息化平台与分级诊疗病例分型管理的建立与衔接。在充分考虑病种、病例、病情等相关医疗行为共性的基础上，采用“四型三线”，建立病例分析系统[3]。通过病例分型系统契合区域医疗信息化系统平台、区域性双向转诊信息化平台，供各级医疗机构随时查询，有利于提高转诊的规范化、透明度。区域性医学检验检查中心、区域性会诊中心的建立
分级诊疗之所以无法全面实施的原因，除了医疗技术的差距，病人的就诊心理等因素外，还与基层单位检查、检验水平不足密切相关。区域性医学检验所的建立，将最大限度的缩短基层医疗机构与市级医院的技术差距，从而为医师多点执业和基层医疗机构正常诊疗提供保障。
远程会诊中心对于接受上级医疗单位技术支持与病人后续治疗，具有重要意义，需要在区域医疗信息化系统平台的建设过程中一并考虑建设。医保、新农合支付与绩效考核，按照分级诊疗需求调整医保支付方式。如甘肃省实行预付制度，对于纳入分级诊疗的病种按照定额标准向定点医疗机构支付，超出定额部分由定点医疗机构承担。差别化的医保报销比例：包括是否按照分级诊疗程序就医的差异化报销策略和不同医疗机构的差异化报销比例。重新设定医保报销起付线。青海省对下转病人免挂号费，取消了医保报销起付线，同时提高了三级医疗机构住院起付线。
综上所述，在行政措施到位的前提下，引入市场竞争机制、改进绩效考核分配兼顾各方利益才是城乡医疗机构分级诊疗得以有效实施的保证。
参考文献
1、潘景业，徐长恩，全世超．双向转诊转下难原因的冰山角分析[J]．中国卫生事业管理，2009(5)：300—301
2、周瑞敏，刘姿，方艳兵．社区双向转诊的现状与对策[J]．社区医学杂志，2005，3，(5)：23
3、张士珂，张勘，许苹等．病例分型在上海市临床医学中心评估指标体系中的应用[J]．中国卫生事业管理，2006(5)：264-265．
论文作者:王菁 冷明祥(通讯作者)于亮 沈旸
论文发表刊物:《解放军预防医学杂志》2015年第6期供稿
论文发表时间:2016/1/19
标签：医疗机构论文; 医院论文; 城乡论文; 淮安市论文; 统计学论文; 差异论文; 费用论文; 《解放军预防医学杂志》2015年第6期供稿论文;