天津市武清区中医医院 天津武清 301700
患者男性，67岁，主因“呕吐咖啡色物、黑便2小时”于2017年07月15日06时20分入院，既往冠心病 稳定性心绞痛、高血压、脑梗塞病史。患者于入院前2小时无诱因出现恶心、呕吐咖啡色物，量约200ml，非喷射状，伴头晕乏力，排黑色稀便2次，无腹胀腹痛，无胸痛大汗，未特殊处理，急来我院就诊，急诊查BP：105/70mmHg，血糖：10.8mmol/l，心电图示“窦性心律，轻度ST段压低改变”，血常规：WBC：10.32*10^9/L，N%：80.1%，红细胞：3.81*10^12/L，血红蛋白：112g/l，血小板：131*10^9/L。考虑“消化道出血”，予血凝酶及泮托拉唑组液静点，为求进一步诊治收住院。入院查体：T：36.8℃ P：65次/分 R：18次/分 Bp：97/65 mmHg，贫血面容，胸骨无叩痛。双肺呼吸音清晰，双侧肺未闻及干、湿性啰音，心音可，心率65次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛，肝脏未触及，肠鸣音正常，3次/分。右下肢肌力IV级，左肢肌力正常，舌暗淡，苔薄白，脉细涩。患者入院后间断出现心绞痛发作，予硝酸甘油治疗后可缓解，因患者有消化道出血，未予抗血小板药及抗凝药治疗，患者于入院后48小时出现胸痛持续，伴有汗出，心电图提示急性广泛前壁St段抬高型心肌梗死，予氯吡格雷300mg口服后行冠脉造影检查，术中肝素抗凝，静脉滴注血必净注射液50ml以活血化瘀，造影提示左主干急性闭塞，予IABP辅助治疗下于左主干植入乐普雷帕霉素涂层3.5*18mm支架一枚，术后患者胸痛缓解。患者存在急性消化道出血，术后予云南白药口服以化瘀止血，氯吡格雷口服以抗血小板治疗，血必净注射液静滴以活血化瘀，患者术后血压80/45mmHg，IABP辅助及多巴胺维持下血压波动于85/56mmHg-95/62mmHg之间，心率波动105-115次/分之间，肺部可闻及大量湿罗音，心脏彩超提示左室射血分数40%，考虑患者存在心源性休克，需IABP辅助治疗。监测血常规提示患者血红蛋白术后72h由112g/L逐渐下降至82g/L，血小板由131*10^9/L逐渐下降至52*10^9/L，且间断出现黑便，考虑与IABP治疗及使用肝素有关，撤除IABP并加用参麦注射液静滴以益气养阴复脉，芪苈强心胶囊口服以益气温阳利水，予云南白药合蒙脱石散以化瘀止血，患者经治疗后病情逐渐好转出院。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆随访至今患者一般体力活动后无明显喘憋，未再出现胸痛及消化道出血症状，门诊复查生化指标正常。
讨论：急性St段抬高性心肌梗死（STEMI）是临床常见的急危重症，导致STEMI的主要原因是冠状动脉粥样硬化斑块破裂后，引起血小板激活，导致血栓形成使冠状动脉闭塞，引起心肌细胞缺血坏死，治疗STEMI首要是及时进行血运重建。最常用的治疗方法是及时进行PCI治疗梗死相关动脉，使缺血的心肌得到再灌注，以改善患者预后。中医方面，STEMI又属于胸痹“真心痛”等范畴，气虚血瘀是STEMI发生的主要病机，心气不足，心血失于推动，血脉滞涩，以致瘀血、痰浊阻遏【1】。PCI术尽管属于微创手术，但施行手术过程中必然会损伤气血，加重正气损伤，气虚则血行无力，血行脉外继而造成新的瘀血，加之术中需使用造影剂，造成瘀毒互结。血必净注射液是以古方血府逐瘀汤为基础提炼出的静脉制剂。由红花、赤芍、川芎、丹参、当归等活血化瘀药组成，具有清热解毒、活血化瘀、扶正祛邪等功效。血必净在临床上主要用于治疗急危重病，如重症感染、急性中毒引起的多器官功能障碍综合征（MODS），以及由于细菌感染引起的脓毒症等疾病，经过大量临床实践，疗效满意。血必净注射液具有抗炎、抑制细胞释放炎性介质和细胞因子释放及抗氧化的作用，临床广泛用于改善凝血功能、调节免疫、缓解组织损伤等【2】。本例患者同时存在消化道出血和急性心肌梗死，抗凝和止血之间存在矛盾，需要一个新的平衡，中药血必净注射液存在上述功效，且为静脉制剂，使用方便，起效及时，改变了既往中药汤剂在危急重症中因时效关系影响应用的状况，为今后中药制剂在危急重症的应用提供了思路。在消化道出血的治疗中使用云南白药止血而不留瘀，后加用参麦注射液以益气养阴，芪苈强心胶囊以温振心阳活血利水。上述中药制剂起到益气温阳、养血生血、化瘀止血、活血利水的功效，起到扶正祛邪的作用，标本兼职，克服了既往中药起效缓慢的缺点，且使用方便，患者依从性较好，便于临床使用。
此例危急重症的救治成功为我们今后的中西医结合治疗心血管危急重症提供了新的思路，高效中药静脉制剂的出现使中医药参与急危重症的前期治疗成为可能，根据患者疾病的不同阶段辨证加用中成药充分体现了中医的辨证论治观念。中西医结合治疗为在西医治疗方案效果不好或者有禁忌矛盾时提供了新的选择。
参考文献：
[1]郭松鹏，张言镇．９９ｍ Ｔｃ－ＭＩＢＩ心肌显像评价参麦注射液对 ＡＭＩ溶栓再灌注心肌的保护作用［ Ｊ ］ ．中国中西医结合杂志，２００１，２１（２）：１０８－１１０．
[2]吴海荣，关云艳 血必净注射液的临床应用进展［J］． 中国中医急症，2010，19（4）：653 － 654.
论文作者:邓伟
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第6期
论文发表时间:2018/5/18
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