【摘要】分析本院部分科室护理文书书写质量，指出了存在的主要问题：记录不准确，格式不符合要求。内容不连贯，缺乏分析与判断，并提出了主要对策：（1）强化质量意识，完善护理文书书写标准；（2）加强专业技术学习及各级质控小组的管理力度；（3）定期进行多层次护理文书书写质量评比。
【关键词】护理文书；质量；分析
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2017）09-0206-01
护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号等资料。[1]护理文书的书写是对病员在住院期间的检查，治疗，护理以及临床观察的重要记载，在医疗护理活动中唯一的举证资料。在医疗纠纷中护士会因为记录上的差错或缺陷，而承担相应的法律责任。因此，护理文书的书写要求字迹工整，不得涂改。用词恰当，使用医学术语，文字简练，记录必须及时﹑准确﹑客观﹑规范。
为了提高护理文书书写的质量，对我院2015年部分科室护理文书书写情况进行了分析，并针对其质量缺陷进行了探讨，现报告如下：
1.检查内容及评定标准
三种护理文书的评定标准是按医院分级管理对护理文书书写要求，分别以百分制计算，90分以上为合格。
2.结果与分析
240份护理文书书写质量检查结果。见表1-3。
240份护理文书书写质量的分析，共检查15项，其中存在不同的质量问题：
（1）体温单中存在40～42℃之间填写格式错误，入院时间未用二十四小时计时方式填写。留置导尿，灌肠等未使用相应的符号，病员外出未归也未填写在体温单上。
（2）危重护理记录单填写不及时，未按医嘱要求及时记录，也存在书写字迹不清，护理要点未及时定制出护理措施，书写不整洁及涂改现象。
（3）护理病历存在的问题是：没有明确护理诊断的相关因素。例如“清理呼吸道无效：与术后伤口疼痛有关。”和“清理呼吸道无效：与痰液粘稠有关”这两个护理诊断虽然均是“清理呼吸道无效”的问题，但前者的护理措施是如何帮助病人在保护伤口﹑不加重疼痛的前提下将痰咳出，后者是如何使痰液稀释而易于咳出。由此可见，只有相关因素正确，才能选择有效的护理措施。
3.对策
上述240份护理文书书写质量存在问题究其原因；主要是部分护理人员对记录好护理文书的重要意义认识不足，工作不够严谨，业务上不能刻苦钻研，对此，我们采取如下措施：
（1）组织护理人员学习护理文书书写的重要性，努力提高护理文书的书写质量，规避法律风险。
（2）加强护士的理论知识和专业技能培训，组织护理文书质量管理小组进行质控及监督检查工作，发现问题及时解决。
（3）转变护理模式，以患者的身心健康为中心，细心观察每一位患者病情变化，每月进行护理文书书写质量评比，做到工作严谨，态度谦和，为患者提供优质护理。
【参考文献】
[1]陈琳等主编.护理操作并发症处理与护理文书书写管理规范[M].新疆：人民卫生出版社，2013：114.
论文作者:尚淑珍
论文发表刊物:《心理医生》2017年9期
论文发表时间:2017/5/24
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