（大理学院附属医院 云南 大理 671000）
【摘要】 目的：分析维持性血液透析患者采用不同动静脉内瘘穿刺方法的效果。方法：选择94例内瘘形成术后的尿毒症维持性血液透析患者为研究对象，将患者随机平均分为观察组和对照组，对照组患者采用小角度进针穿刺法，观察组患者采用大角度进针穿刺法，对比两种穿刺方法的成功率、患者发生血肿几率以及穿刺时患者的疼痛情况。结果：观察组的穿刺成功率为99.29%，血肿发生率为0.35%，8.6%患者为I级疼痛；对照组穿刺成功率为90.69%，血肿发生率为1.42%，19.95%为I级疼痛，观察组的穿刺成功率、血肿发生率I级疼痛同对照组差异有统计学意义。结论：16号穿刺针采用大角度快速进针可提高穿刺成功率，降低血肿几率，减轻患者的疼痛感，满足血液透析对血流量要求。
【关键词】 维持性血液透析；动静脉内瘘；穿刺技巧
【中图分类号】R459.7 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）35-0061-02
动静脉内瘘是维持性血液透析患者常用的血管通路，动静脉内瘘可将有效血流量维持在200mL/min以上。同时动静脉内瘘还具有可重复穿刺，血栓及感染等并发症发生机率低的优点，能够满足患者对有效、透析充分、长期存活的要求。但是，动静脉内瘘也有缺点。长期反复动静脉内瘘穿刺，对患者血管影响较大，长期反复穿刺损伤血管内膜，血管内膜疤痕形成，加上患者疾病原因，患者血管硬化情况加重等，动静脉内瘘易形成非血栓性狭窄，导致内瘘失功。因此，本研究对维持性血液透析患者采用不同的动静脉内瘘穿刺技巧的效果进行探讨，以提高穿刺效果，减少穿刺对患者的不良影响，现报告如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
收集我院2013年4月～2015年4月我院收治的94例动静脉内瘘形成术后的尿毒症维持性血液透析患者，患者的动静脉内瘘均已成熟。其中男性患者49例，女性患者45例；最小年龄17岁，最大年龄75岁，平均年龄（42.57±9.64）岁；原发病类型：慢性肾炎44例，高血压肾病20例，糖尿病肾病15例，多囊肾2例，其它13例。94例患者被随机平均分为观察组和对照组，两组患者的性别、年龄、原发病等一般资料无统计学意义（P>0.05），有可比性。
1.2方法
（1）对照组患者的动静脉内瘘穿刺方法：术者左手将患者皮肤绷紧，固定穿刺血管，右手手持穿刺针，穿刺角度为15-30°。以针尖向上方式快速进行穿刺，经血管侧方或上方进针。
（2）观察组患者的动静脉内瘘穿刺方法：大角度进针穿刺方法。术者左手将患者皮肤绷紧，固定穿刺血管，右手手持穿刺针，45°角进针，待刺破血管壁前层后，立即减少进针角度，沿血管壁平行角度进针。
两组患者均采用NIPRO16G一次性动静脉内瘘穿刺针，患者每周接受血液透析3次，患者共接受8周血液透析治疗。每完成一次穿刺后，记录每次穿刺情况，依据观察指标观察和评估穿刺效果。
1.3观察指标
（1）穿刺成功次数：动静脉端一次穿刺成功次数；（2）血肿发生次数：穿刺过程中，动脉或静脉端出现皮下瘀血情况。（3）I级疼痛：轻度疼痛或间歇性疼痛，无需服用镇痛药物。
1.4统计学分析
两组患者的数据均使用SPSS21.0进行统计，计数资料使用频数和率（%）表示，计数资料使用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1穿刺成功率、穿刺时疼痛感、血肿发生率
观察组的穿刺成功率为99.29%、血肿发生率为0.35%；对照组穿刺成功率为90.69%，血肿发生率为1.42%，观察组的穿刺成功率、血肿发生率与对照组的差异有统计学意义。
3.讨论
血液透析是终末期肾病患者进行肾脏替代治疗的主要方式之一，动静脉内瘘作为血液透析的血管通路，它是患者的生命线，是透析质量和透析生命的基本保障[2]。动静脉内瘘是指通过外科手术将外周动脉和浅表静脉吻合，通过浅表静脉流动脉血使静脉血液也流动量达到血液透析要求，方便血管穿刺，并建立血液透析体外循环[3]。
维持性血液透析患者每周需接受3次透析，患者每周需要接受6次动静脉内瘘穿刺。穿刺不当将增加患者出现血管狭窄、假性动脉瘤等严重并发症发生机率。并发症会并反作用于动静脉内瘘，降低动静脉内瘘的使用寿命。据统计，医源性血管损伤形成动脉瘤的几率为8%，动静脉内瘘失功发生率为17.8%[4]。随着血液透析患者生存的延长，如何选择最佳的穿刺方法，提高一次穿刺成功率，降低反复穿刺带来的疼痛、延长动静脉内瘘使用寿命，已经成为临床关注的主要问题之一。
穿刺成功率首先受患者的自身因素的影响，如患儿年龄较小，血管较细，不利于穿刺。而老年患者的血管进行性硬化严重，血管弹性低，肥胖患者的血管深浅度不一掌握，且看清血管难度大，一次穿刺成功的难度大。患者自身存在的疾病也会增加穿刺困难，如发热、腹泻、脱水等症状会增加穿刺难度。另外，恐惧、紧张等心理因素也会增加穿刺难度。除患者自身因素外，穿刺成功率受穿刺技巧的影响也较大。近年来，许多学者对维持性血液透析患者动静脉内瘘穿刺技巧进行了一系列研究，并总结出以下穿刺技巧。
（1）在穿刺针选择上，要求在满足血液透析需要的基础上降低穿刺疼痛感。国内有研究认为初始穿刺可采用17号内瘘针，完成3次穿刺后可改用16号内瘘针。而国外有研究认为穿刺针尺寸可增大至14号，提高血流量[5]。而且血管管路出现抽动也需要使用更大尺寸内瘘针。
（2）穿刺点。在穿刺点选择包括绳梯法、区域法和扣眼法三种。绳梯法对血管损伤大，动静脉内瘘失功机率高，并对重新吻合手术的成功率有影响，绳梯法逐渐被淘汰。区域法虽然比绳梯法更有，但是区域发引起血管瘤、穿刺点渗血发生几率极高，区域法也不用于临床治疗。扣眼穿刺法的内瘘并发症率远远低于区域穿刺法，同时对内瘘血管的长度没有要求，扣眼法成为内瘘穿刺的临床首选方法。
（3）穿刺速度。在穿刺速度选择上，临床研究结果一致认为快速进针可提高穿刺成功率，减少疼痛。
（4）穿刺角度。在穿刺角度选择上，受患者胖瘦程度差异的影响，穿刺角度也不同，否则可损伤血管。NFK/DOQI临床实践指南推荐25°进针，而我国有研究结果更倾向于采用30～45°角进针。
（5）穿刺方向。在穿刺方向上，临床常规穿刺一般选择动脉针尖朝吻合口进行离心方向穿刺[6]，主要原因为穿刺失败后有助于压迫吻合口，也有利于止血。但是，也有许多研究表明使用向心方向穿刺的优点更多，向心穿刺可减少再循环和发生血管瘤、内瘘狭窄几率。在许多临床治疗中，向心方向穿刺均取得良好的效果。
（6）穿刺间距。在穿刺间距选择上，众多研究结果一直认为应尽量扩大穿刺距离，并且穿刺距离应超过10cm，避免再循环。国内研究认为动静脉针距离应超过11cm。
在本研究中，由于观察组和对照组患者选用的穿刺针尺寸大小、穿刺间距、穿刺时针头斜面朝向、穿刺点的选择相同，本研究重点分析穿刺角度、进针方向的影响。由于穿刺频繁，因而选用16号穿刺针，以满足血流量要求。另外，研究结果显示大角度进针穿刺法穿刺的成功率显著高于小角度进针穿刺法，血肿发生率更少，患者疼痛程度更低，研究结果与国内赵茜芸[7]、张晓霞[8]研究结果一致，提示大角度快速进针法的优于小角度进针法。大角度进针效果更好的原因可能在于患者的皮肤厚度为0.5～4.0mm，皮肤具有一定的坚韧度，并且神经末梢丰富。大角度快速进针可快速穿透表皮和真皮层，缩短皮肤到血管的路径，减少阻力，从而达到减轻疼痛、避免血管滑脱的效果，保证穿刺成功率。大角度进针时的针头斜面向下减少了针尖与皮肤接触面积，减少表皮损伤和降低疼痛感，拔针后也不易出现血肿。
综上所述，16号穿刺针采用大角度快速进针可提高穿刺成功率，减低血肿几率，减轻患者的疼痛感，并且满足血液透析对血流量的要求。
【参考文献】
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[8]张晓霞.维持性血液透析患者动静脉内瘘血管瘤样扩张的原因探讨及预防[J].大家健康(学术版),2014,05(18):1-4.
论文作者:杨红飞
论文发表刊物:《医药前沿》2015年12月第35期
论文发表时间:2016/5/3
标签：患者论文; 血液论文; 动静脉论文; 血管论文; 血肿论文; 角度论文; 成功率论文; 《医药前沿》2015年12月第35期论文;