摘要：首先介绍了每日唤醒的应用现状及护理干预，综述了实施每日唤醒策略的影响因素及在重症监护病房（ICU）机械通气镇静病人中的临床应用价值。
关键词：重症监护病房；机械通气；每日唤醒策略；镇静
相关研究表明，每日唤醒策略可缩短病人镇静时间、机械通气时间、 监护时间、降低气切率［1］及机械通气并发ICU症［2］。本研究将每日唤醒在ICU机械通气镇静病人中的应用现状综述如下。
１ 定义
每日唤醒最早由Kress等［3］于2000年提出，其建议镇静病人每日上午应中断或减少镇静药物输注，直到病人清醒且能遵指令进行简单动作［4］。以镇静效果好又易被唤醒、能维持正常睡眠周期为佳，应随着病人病情变化随时评估其身体状态，对每位病人实施的镇静治疗做个体化评价，让病人得到最恰当的诊疗方案。
２ 应用现状
近年来越来越多的国内外研究者建议在ICU机械通气镇静病人中实施每日唤醒策略。有研究显示，每日唤醒对慢性阻塞性肺疾病机械通气病人不但可减少并发症的发生，还可缩短通气时间、减少镇静药物剂量［5］。ICU 病人通常有着不同程度恐惧心理，而部分病人在每日唤醒期间保存事件插入性回忆，对相关操作刺激的回避，出现幻觉和做噩梦的现象，其发生率为１８％～３８％［6］ 。每日唤醒能增加病人觉醒时间从而增加ICU 居住记忆，降低在ICU 治疗的不良心理影响。因此，在今后研究中可着手于评估适合每日唤醒策略的人群，实施个体化镇静，采取更加科学、合理的镇静方案。
３ 唤醒期间护理干预
３．１ 严密监测病人病情及生命体征 实施每日唤醒措施期间，因镇静药物的停用，病人意识逐渐清醒，由于自身疾病严重，加上身上各种管道给病人带来不适，存在心率加快、呼吸急促、人机对抗等风险。严密监测病人生命体征、意识,如有异常及时报告医生。
３．２ 安全护理 每日唤醒策略宜在白天进行，对ICU 机械通气病人进行每日唤醒护理干预时可能引起病人强烈的应激反应和人机对抗，为病人治疗带来各种风险，尤其在唤醒后１ｈ内，护士要随时巡视病人，预防非计划拔管，必要时可用约束带约束病人四肢，注意观察约束带的松紧度。对极度烦躁的病人要加强沟通，告知治疗、约束的目的及意义，取得配合。
３．３ 呼吸道管理 长期镇静可导致病人咳嗽反射减弱。每日唤醒期间要保持呼吸道通畅，机械通气患者按需吸痰，定时翻身叩背，痰液黏稠者及时雾化治疗，加强气道湿化，保证呼吸道通畅，减少肺部感染，指导病人学习缩唇呼吸。另外，保证病人出入量平衡，补充足够的液体，利于稀释痰液，防止气道内痰液堵塞。
３．４ 心理护理 重症监护室的病人病情危重，普遍存在紧张与恐惧的心理反应。在每日唤醒计划期间要加强与病人的沟通，尽量满足病人需要，给予心理上的安慰，使病人对医务人员产生信任感和安全感，增加战胜疾病的信心，从而提高治疗的依从性。进行各项操作前介绍目的、方法、意义及需要注意的事项，告知与疾病相关知识，讲解各种管道的重要性和约束带的必要性以及病区的探视制度等。
４ 实施每日唤醒策略的影响因素
尽管美国镇静镇痛指南已将每日唤醒作为机械通气病人管理的推荐意见，可因各地文化差异，医务人员认知度不同等因素影响，其执行率并不高，每日唤醒措施并未在实际诊疗过程中得以切实实施。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆一方面在于部分临床医师担忧在唤醒后引起病人应激和躁动，导致自行拔出气管插管、动静脉导管及其他装置，增加病人耗氧量，给后续治疗带来不良影响，还可能使病人遗留创伤后应激障碍，使病人心理产生不良影响。另一方面由于管理ICU镇静病人需要扎实的理论知识及丰富的临床经验来判断和评估病人的镇静程度，监测病人反应，识别减少或停用镇静药物指证，而护理人员缺乏相关培训且具备实施每日唤醒的知识缺乏，对具体操作流程不清楚，未能与医生达成共识，从而妨碍每日唤醒策略在临床实践中的应用。
５ 临床价值
５．１ 减少镇静药物使用量，防止过度镇静Girard等发现，实施每日唤醒策略及护理干预可减少病人使用镇静药物的次数和剂量、有效清除病人体内药物及代谢产物的积聚、缩短苏醒时间，避免大剂量使用镇静药物而发生呼吸抑制、心动过缓、肝肾功能不全、撤机困难、呼吸机相关肺炎等并发症。镇静药物使用１周以上可产生对药物依赖性和戒断症状。每日唤醒策略使病人清醒时间延长，将过度镇静的可能性降到最小化，当呼吸衰竭得以纠正，病人能以较好的精神状态为气管导管拔除做好准备。
５．２ 减少并发症，降低医疗费用 ICU病人机械通气易发生呼吸机相关性肺炎、应激性消化道出血、下肢深静脉血栓等并发症。张赤等发现，实施每日唤醒策略病人的二氧化碳分压、血糖、甘油三酯降低、肺不张的发生率下降，有效预防病人对呼吸机的依赖，提高撤机的成功率，同时能减少并发症的发生，缩短机械通气时间，提高病人机械通气治疗依从性及生存率，降低医疗费用，减轻病人经济负担。Schweickert等研究还指出机械通气镇静病人在实行每日唤醒过程中接受物理治疗出院后更容易恢复自主功能状态，谵妄病人持续时间也相应减少。
５．３ 及时评估病人病情变化，增加医患沟通相关研究显示，每日唤醒策略有利于评估病人精神和神经功能状态，有助于医务人员及时观察病人病情，调整治疗方案，指导临床治疗和护理。同时便于利用病人清醒时间对病情发展提供重要信息，使医务人员对疾病做出更准确的判断，根据病人个体化差异调整镇静药物剂量，有助于病人早期参与治疗。此外，还可增进医务人员与病人沟通交流，减少病人紧张、焦虑等情绪，为病人尽早回到普通病房争取时间和条件。
５．４ 降低谵妄发生率 谵妄是一种急性发作，由多种原因引起的广泛性的意识混乱和定向力障碍，过度镇静使病人长期处于昏迷状态，不利于评估其意识形态，易导致谵妄的误诊，临床漏诊率高，只有低于３０％被识别。误诊、漏诊可导致治疗时间延长，增加病死率及医疗费用。每日唤醒能降低谵妄发生率、减少病人昏睡时间，及早发现引起谵妄的危险因素，对症治疗，从而改善病人结局。
６ 小结
每日唤醒策略是ICU 机械通气镇静镇痛管理的有效护理干预措施，其可缩短机械通气、ICU住院时间，减少相应并发症发生和镇静药物剂量，降低病人医疗费用。在此期间，护士需严密监测及管理病人，及时评估镇静药物使用前、使用中和停药后的反应，优化镇静策略，实施个体化镇静，维持较好镇静状态。同时需提高护理质量，防止各种临床护理不良事件的发生，为每日唤醒策略顺利、安全落实打下良好基础，且要加强护理人员规范化培训，明确每日唤醒的必要性和重要性。每日唤醒策略用于临床实践中，是一个循序渐进、不断完善的过程，需医生和护士们长期共同努力。
参考文献：
[1] 刘爱玲，每日唤醒在机械通气病人镇静中的应用[J].山东医药，2009,49（35）：99-100.
[2] 贾巍，陆翠玲，ICU机械通气患者应用真经镇静的安全护理[J].护理学杂志，2010,25（7）：27-28.
[3] 廖红，每日唤醒疗法在ICU持续镇静病人中的应用及护理状况[J].现代临床护理，2011,10（11）：61-63.
[4] 曹莉，钮晋红，韦妍飞，等.机械通气每日唤醒镇静策略研究进展[J].实用医学杂志，20128（19）：3159-3160.
[5]钱露.ICU护士对每日唤醒的认知和实践情况的调查[D].杭州浙江大学，2011:1.
论文作者:刘娟,,白永菊
论文发表刊物:《医师在线》2017年2月下第4期
论文发表时间:2017/4/14
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