(浙江省中西医结合医院ICU 浙江 杭州 310003)
【摘要】 目的：探讨ICU危重患者反复困难胃管置入的方法。方法：采用自制离合式口咽通气管提高常规经鼻置入胃管在口腔内盘绕受阻的困难置管成功率。结果32例困难胃管置入患者均一次成功。结论：离合式口咽通气管对ICU反复无创鼻胃管置入困难的危重患者效果明显，其操作简单方便安全而且不增加患者和家属的经济负担，值得推广。
【关键词】胃管置入；离合式口咽通气管；ICU
【中图分类号】R472 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）27-0092-02
ICU危重患者常因病情需要留置鼻胃（肠）管，以便早期开展肠内营养或进行胃残留量评定、胃肠减压等治疗。虽然鼻胃管留置是一项常见的基础护理操作技术，但对于昏迷无自主吞咽能力及人工气道建立的患者，经常会发生困难胃管置入的情况，尽管有相关文献报道采用纤维喉镜、胃镜、气管导管引导及改变体位等置管方法[1.2.3.4.5]，但毕竟需要多人多科协助支持，不仅耗时增加护理工作量而且增加患者痛苦及医疗费用。2015年1月至2016年3月，我科针对ICU 32例人工气道呼吸机支持的胃管置入困难患者，采用离合式口咽管引导留置鼻胃管均一次成功，现报道如下：
1.临床资料
1.1 一般资料
32例患者，男15例 女17例，年龄57～91岁，平均79岁，均建立人工气道，其中经口气管插管患者6例，气管切开患者26例，脑梗肺部感染呼吸衰竭23例，AECOPD呼吸衰竭5例，重症脓毒症患者4例。其中胃管在口腔盘绕者27例，二次置管在咽喉部有阻力者5例。
1.2 材料
带引导钢丝的聚氨酯鼻胃管 一次性无菌手套 3M胶布 50ml注射器 生理盐水 听诊器 自制离合式口咽通气管 无菌治疗巾 血管钳 必要时备张口器。
1.3 纳入标准
首次经鼻置管在口腔内盘绕或二次置管10～15cm有阻力者。
1.4 离合式口咽管制作方法
请医院设备科用切割器将口咽管对中破开，环氧乙烷消毒或1：100的康威达消毒液浸泡消毒备用。使用前用3M绸胶将破开的口咽通气管固定外涂液状石蜡待用。
1.5置管方法
1.5.1患者体位：患者床头抬高15～30度角平卧位或左侧卧位。
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1.5.2病情评估：置管前吸净口腔、气道及气囊上方分泌物，烦躁呛咳明显的患者遵医嘱适当使用丙泊酚30～50mg或咪唑安定5～10mg镇静，RASS评分-2～-3分。注意观察患者床边心电监护心率、血压和血氧饱和度情况。
1.5.3置管方法：首先将经鼻置入绕在口腔的胃管从口腔拉出，经口气管插管的患者则将人工气道移至口角，放入离合式口咽管，放入时须将口咽通气管的弯曲面向上腭方向插入口腔，到达软腭交界处再旋转180度向下推管到合适的位置，使口咽通气管末端突出门齿约1～2cm。再将胃管尖端穿过口咽管入口，盲插入胃管深度约60～70cm，经传统方法确认胃内后，取出口咽管并分离，用血管钳固定胃内端，同时调整经鼻端的鼻胃管所需深度即可。重新固定气管插管。对有胃管置入位置有疑问的患者待床边X线确定后使用。
2.结果
32例常规经鼻置入鼻胃管在口腔内盘绕受阻的困难置管患者均通过离合式口咽通气管协助成功置入胃内，确保了危重患者及时的治疗需要。
3.讨论
在综合ICU常常会滞留一些呼吸机依赖患者需要长期肠内营养支持治疗，由于患者昏迷或脑血管意外时支配舌咽部神经麻痹，咽部组织松弛发生舌后坠；镇静治疗患者自主咳嗽吞咽能力下降；以及人工气道建立，充盈的气囊对食管的推压；或者因为咽喉部有后上神经分布，部分患者对刺激特别敏感，胃管刺激致患者恶心呕吐、呛咳、紧张恐惧等，咽喉部肌群强烈收缩，使经鼻进入的胃管尖端推至口腔常常在口中盘绕，至置入困难。
口咽通气管是硬塑料制品，有良好的韧性，外表光滑无毛刺，不易引起口腔黏膜损伤。而食管在气管的后方，经口腔插入胃管时抵达后壁时容易沿咽喉壁滑入食道，同时由于口咽通气道压在病人舌体防止舌头卷曲，提高插管成功率[6]。本次胃管置入者中有5例是二次插管有阻力者则在口咽管和镇静干预的状态防护下徒手将胃管头端拉出后再如法置入成功。
2009年重症患者营养支持指南中明确提到了防范误吸和误接风险最好使用专用的胃肠营养泵及输注管。而新型鼻胃管均有一适合胃肠营养管和注射器注药的专用漏斗状接头，刘启飞、孙夷萍等借助口咽通气管和牙垫经口留置胃管固定虽然提高了置入成功率[6.7]，但却不能保留鼻胃管专用接头，而且口咽管和牙垫始终留置在口腔作为防护，使患者的舒适度下降，不利于气管切开的患者使用。而我科自制离合式口咽通气管，在胃管置入成功后可以分离口咽管，更好的保留了新型鼻胃管接头，方便临床护士使用。
临床上通过可视喉镜，纤维喉镜或胃镜等引导协助下困难胃管置入成功率高[1.2.3]，但毕竟要多科多人协助支持，不能即时即做，而且患者的置管成本也相应增加。因此，自制离合式口咽通气管辅助鼻胃管置入操作简单方便经济安全值得推广。
【参考文献】
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[7]孙轶萍.由口经牙垫留置胃管11例护理体会[J].中国现代药物应用，2014，12，8(23):141.
论文作者:倪燕华,韦晓君
论文发表刊物:《医药前沿》2016年9月第27期
论文发表时间:2016/10/8
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