浙江省安吉县人民医院内分泌科 313300
基金项目：湖州市科技局公益性技术应用研究（一般）（2014GY38）
作者简介：蒋飞，男 1979年生，本科，副主任医师，主要从事内分泌医疗工作。
【摘要】 目的 探讨四位一体化管理对糖尿病患者血糖、糖化血红蛋白、血脂及自护行为改变的影响，改善社区糖尿病管控效果 方法选择我县两社区已确诊为2型糖尿病患者，将患者按所在社区分为观察组（142例）和对照组（144例），对照组患者按常规的社区糖尿病管理方法管理，观察组进行四位一体化管理，两组均干预1年，干预前后进行改良中文版自护行为量表测评，并空腹抽血检测血糖、糖化血红蛋白及血脂水平。结果 观察组干预后空腹血糖（FPG）、糖化血红蛋白(HbA1c)、胆固醇(Tch)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)均较干预前明显改善[(8.04±2．02)mmol/L比(9.13±3.09)mmol/L、(7.23±1.25)mmol/L比(7.44±1.43)mmol/L、(4.94±0.98)％比(5.31±1.04)％、(1.93±1.30)mmol/L比(2.32±2.09)mmo]/L、(2.74±0.98) mmol/L比(2.49±0.96)mmol/L]，差异有统计学意义(P<0．05)，对照组仅FPG、Tch和LDL-C较干预前明显改善[(8.64±2.82)mmol/L比(9.04±3.21)mmol/L、(5.20±0.96)％比(5.44±1.04)％、(2.62±1.03)mmol/L比(2.84±0.79)mmol/L]，差异有统计学意义(P<0．05)，观察组干预后FPG、HbA1c、Tch和自护行为量表得分明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0．05)。结论四位一体化管理能够更加系统、规范地防治糖尿病，有效改善血糖、糖化血红蛋白、血脂和自护行为水平，提高患者的空腹血糖、糖化血红蛋白、血脂的达标，有助于稳定病情，降低并发症，值得在诊治社区糖尿病中应用推广。
【关键词】糖尿病；血糖；一体化管理；糖化血红蛋白；血脂：自护行为量表
【中图分类号】R446.12【文献标识码】A【文章编号】1001-5213(2016)08-0143-02
社区糖尿病的规范管理在糖尿病防治中的作用日益引起重视。实施主动的、有效的社区综合管理已成为提高糖尿病控制水平的重要手段。本文探讨四位一体综合管理对患者血糖、糖化血红蛋白、血脂及自护行为改变的影响，改善社区糖尿病控制效果，现报告如下。
资料与方法
1．一般资料：选择2013年2月一2015年2月在我县两社区就诊并建档案的2型糖尿病患者，分为观察组和对照组，其中观察组142例，对照组144例，观察组男60例，女82例，年龄34～84(60.8 ±10.25)岁，糖尿病病程(5.25±3.68)年，FPG(9.13±3.09)mmol/L，HbAlc(7.44±1.43)％，TG( 2.32±2.09)mmol/L， Tch (5.31±1.04)mmol/L，对照组男39例，女105例，年龄47～90(63.81±7.32)岁，糖尿病病程(5.26±2.28)年，FPG(9.04±3.21)mmol/L，HbA1c(7.54±1.52)％，TG (2.06±1.36)mmol/L，Tch(5.44±1.04)mmol/L，两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0．05)，具有可比性。
2．病例入选标准：均符合1999年WHO糖尿病诊断标准；排除标准：伴有严重心、肺、脑等疾病病史者；精神病史者；意识不清、不合作、语言表达不清者、不愿参加者及妊娠期糖尿病；患者知情同意，医院伦理委员会批准通过。
3．方法：对照组患者按常规的社区糖尿病管理方法管理，采用社区卫生院的2型糖尿病患者随访服务记录表[1]要求进行定期随访、指导及宣教；观察组进行四位一体化管理， 两组患者均干预1年。四位一体化管理的具体实施措施如下：1、社区责任医师的培训及考核：本院内分泌科高级职称专科医师及糖尿病教育专科护士，以《中国糖尿病防治指南（2013版）》为教材通过对社区卫生服务中心的分片责任医师进行糖尿病规范化治疗的培训，培训后考核通过［2］；2、糖尿病患者的健康教育：建立患者健康档案，通过每月一次到社区进行糖尿病相关知识讲座、发放宣传册、课后义诊等普及糖尿病相关知识；3、糖尿病专科护士每月进行健康指导、个性化的运动处方、合理饮食等宣教，提高患者遵医行为，交待患者定期复诊及提示家属发挥好督导作用。4、随访管理：社区责任医师对本辖区内的糖尿病患者采取规范化治疗，进行头对头、个性化的糖尿病教育，定期的监督、上门随访、提示家属发挥好督导作用。每月组织1次糖尿病日，内分泌科专科医师、糖尿病专科护士、责任医师、患者家属及患者进行交流，对患者进行个体化的业务指导，提高糖尿病患者自我管理能力和治疗的依从性。
4．观察指标：干预前后抽血，采用罗氏cobasC702仪器，测定FPG、餐后2h血糖、Tch、TG、LDL-C；离子交换高压液相色谱法测定HbAlc。改良中文版自护行为量表［3］进行测评打分。
5．统计学方法：应用SPSS13.0软件进行统计分析，计量资料符合正态分布者以?x±s表示，两组样本均数比较采用独立样本的t检验，P<0．05为差异有统计学意义，P<0.01为差异有显著统计学意义。
结 果
观察组干预后FPG、HbAlc、TG、Tch、LDL-C、自护行为量表得分均较干预前明显改善，差异有统计学意义(P<0．05)；对照组仅FPG、Tch、LDL-C较干预前明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1；观察组干预后FPG、HbA1c、Tch、自护行为量表得分明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2
讨 论
英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）和美国糖尿病控制和并发症试验（DCCT）研究结果表明，严格控制血糖、血脂能够减少相关并发症的危险性，还能减少花费和提高卫生服务体系的使用率［4-5］。 2010年新英格兰医学杂志显示：中国城市人口中成年人T2DM发病率已达9.7%,其中60%的T2DM有慢性并发症［6］。
严格的血糖控制水平具有重要的临床意义，能够有效减少慢性并发症的发生和发展，减少致残致死率，减轻家庭社会的精神及经济负担。我国的血糖达标率[糖化血红蛋白(HbA1C)<7％]平均只有26％，不同等级的医院对血糖控制达标率有很大的差别，社区糖尿病控制达标率明显低于其他级别医院，其治疗现状与治疗指南中的要求相差甚远［7］，且不少患者对社区医师存在偏见、社区医师的专业技能有待提高、糖尿病诊治监控费用过高等［8］。如何探索出一种新型、有效、低成本的社区糖尿病管理模式对于提高糖尿病的控制效果至关重要。一体化管理是管理社区糖尿病的有效模式［9］，在经过大医院专家制定有效的诊疗方案再回到社区，通过社区医师的照顾与管理，得到持续性系统的治疗，在治疗过程中，调动家庭成员的督导作用，共同努力才能改变目前的糖尿病防治面貌。
由潘长玉等［10］牵头在我国部分城市糖尿病控制情况的调查结果表明，糖尿病达标率仅为25％。糖尿病患者在社区的治疗达标和健康管理问题成为糖尿病综合防治管理的重点。糖尿病防治的重点由专科医院转向社区是糖尿病防治的发展趋势，由社区医务人员对回归社区治疗的患者进行可持续性的管理，是控制病情的有效途径之一。构建专科医师、专科护士、社区医师、家庭一体化管理体系［11］，依靠专科医师护士、社区医师及患者家属共同努力，加强系统的追踪监测，强化糖尿病健康教育，提高患者对疾病认知，提高自我管理能力，发挥家属督导作用，提高疾病治疗依从性，提高对糖尿病并发症的重视，认清只有严格控制血糖、血压和血脂等才能减少糖尿病并发症的发生和发展。
糖尿病患者的管理重点除了应稳妥控制血糖外，积极干预血压、血脂等其他危险因素同样具有重要临床意义，只有针对多重危险因素的综合干预，才能真正改善2型糖尿病患者的预后［12-13］。HbA1c水平是预测各种并发症的重要指标，也是作为糖尿病血糖控制的长期指标，血脂升高可明显提高患者心血管意外的发生率［14］，因而，单纯依靠控制血糖未能降低糖尿病大血管并发症的发生。糖尿病患者多数伴有血脂代谢紊乱，可表现为TG、Thc、(LDL-C)升高，血脂异常是血栓形成的危险因素，容易导致缺血性脑血管病的发生，因而，在治疗糖尿病时，血脂调节也是重要的治疗目标。
目前除了继续探索治疗糖尿病的有效方法外，加强健康教育是全球尤其是发 展中国家防治糖尿病的当务之急，对患者进行糖尿病的相关知识教育在糖尿病的管理和控制中发挥重要作用［15］。国外研究表明，通过系统专业的糖尿病教育不仅可以明显地降低患者不良行为习惯，而且糖化血红蛋白也明显下降［16］。这和本研究所得的结论一致，提示通过糖尿病健康宣教可使血糖、自护行为得到有效改善。
本研究结果显示，四位一体化管理干预及常规社区糖尿病管理均能使HbA。1c明显下降，但四位一体化管理干预下降更明显，表明四位一体化管理干预对血糖远期控制效果较好。干预后患者血脂得到有效调节，且一体化管理血脂改善程度明显优于常规社区糖尿病管理，表明综合管理调脂作用更明显。
综上所述，四位一体化管理能够更加系统、规范地防治糖尿病，有效改善血糖、HbA1c和血脂水平，糖尿病患者自护行为得到了明显改善，有助于稳定病情，降低并发症，提高患者生活质量，值得在社区糖尿病管理中应用推广。
参 考 文 献
［1］中华人民共和国卫生部.卫生部关于印发《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》的通知[EB/OL].（2011-04-25）[2012-02-03].http：moh.gov.cn/mohfybjysqwss/s3577/2011-05/51780.shtml.
［2］ 中华医学会糖尿病学分会．中国2型糖尿病防治指南（2013年版）［J］．中华糖尿病杂志，2014， 6（7）：P447-498．
［3］陈钰仪，彭妙官. 中文版糖尿病自护行为量表的信度和效度研究［J］．中国实用护理杂志，2011,27（14）：60-62.
［4］The Diabetes Control and Complications Trial Research Group Effect of intensive diabetes management on macrovascular eventsand risk factors in the Diabetes Controland Complications Trial[J]. Am J Cardiol,1995,75:894-903
［5］The UK Prospective Diabetes Study(UKPDS) Group Tight blood pressure control and risk of macrovascular andmicrovascular'complications in type 2 diabetes(UKPDS 38) [J].BMJ,1998,317:703-713
［6］贾伟平.无缝管理糖尿病.医院社区一体化[J].糖尿病新世界，2010,5:1-3
[7]杨锦宇，宋戈扬，李听．糖尿病干预的研究进展[J]．现代预防医学，2009，36(3)：567-569．
[8] 熊建菁，贾健，章昱，等．上海市闸北区社区管理的糖尿病患者现状调查[J]．社区卫生保健，2007，6(4)：267-270．
[9] 曾锦霞，陈佩莲，戴霞．医院社区一体化管理流程在糖尿病患者治疗中的应用研究[J]．护士进修杂志，2010，25(19)：1786-1787．
[10] 潘长玉，田慧，刘国良，等．中国城市中心医院糖尿病健康管理调查[J]．中华内分泌代谢杂志，2004，20(5)：420-424．
[11] 秦清华．糖尿病医院社区一体化管理的研究进展[J]．中国健康教育，2013，29(7)：636-637．
[12] 吴青，迟家敏，秦明照，等．北京地区不同等级医院2型糖尿病综合干预治疗前后达标率调查[J]．中华保健医学杂志， 2010，12(5)：348-352．
[13] 张天民．社区糖尿病管理分析[J]．浙江临床医学，2010，12(9)：993-994．
[14]胡玉海．血浆糖化血红蛋白、三酰甘油及高敏c反应蛋白对2型糖尿病并发冠心病早期诊断的价值[J]．国际检验医学杂志，2013，34(9)：1184-1185．
[15]Brown . A Meta-analysis of diabetes patient education research: radiations in intervention effects across studies ［J]．Res Nars Health，1992，15(6)：409-419．
[16] Graber AL, Elasy T, Quinn D,et al. Improving glycemic control in adults with diabetes mellitus: shared responsibility in primary care practices [J]．South Med J.2002，95(7)：684-690．
论文作者:蒋飞通讯作者 周华俊 张永乐 邵俊华 孙春芳 郑勰 陈春燕
论文发表刊物:《中国医院药学杂志》2016年8月
论文发表时间:2016/10/22
标签：糖尿病论文; 社区论文; 血糖论文; 患者论文; 血脂论文; 血红蛋白论文; 医师论文; 《中国医院药学杂志》2016年8月论文;