加大西部农村公共卫生投资，本文主要内容关键词为：公共卫生论文,西部论文,农村论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
在关于实施国家西部开发战略的讨论中，最热闹的议题莫过于抓基建上项目，给公众留下的印象似乎是只要有中央的投资倾斜，西部的屈起就是指日可待的事情了。笔者以为，这种见物不见人的倾向只会对公共资源配置产生误导作用。物质投资固然重要，然而如果缺少富有竞争力的人力资源，就谈不上投资的有效利用，更难以设想可以在受援地区建立规范的市场制度和培育有吸引力的经济活动环境。近年来，西部的资金由各种途径源源不断流向东部就是明证。此外，顺便举个国外的例子也能说明问题。10多年前，笔者曾走访位于中东沙漠地带的以色列，亲眼看到，那里的自然环境之严酷并不亚于我国西部大部分地区。可是由于拥有世界上平均教育水准和健康指标都处于前列的国民，以色列的科技、医学、农业和制造业等方面都取得了无可争议的国际领先地位。
反观我国的地区差距，西部之所以落后于东部，并不仅仅在于其自然环境恶劣、物质基础设施薄弱。每一个关注区域发展问题的人大概都会意识到，东西部之间更深刻的差距发生在人力资源领域，西部地区特别是西部农村人口的平均受教育年限和健康指标都明显低于我国平均水平。扭转这种局面显然一是要靠发展农村教育事业，二是需要投资于基本医疗保健服务。近年来，由于政府和民众对扶持贫困地区的基础教育已经形成了广泛的共识，公共教育投资的增加与“希望工程”、“春蕾计划”等民间助学项目的实施相互促进，使西部农村的教育事业逐渐形成了发展的势头。相形之下，基本医疗保健服务的改善还未得到足够的重视。故而有必要探讨农村公共卫生投资对于西部地区发展的作用。
西部农村基本医疗保健的问题
观察我国西部广大农村的基本医疗保健服务供给状况，就不难注意到那些亟待改善的地方。首先是疾病预防项目的公共投资不足。自改革始，政府在这个项目上的支出占国内生产总值的份额逐年缩小。减少的趋势以1978～1993年期间最为明显，从0.11下滑到0.04。就预防经费的绝对值而言，1978年为全国人均1元，1993年不过人均1.3元。如果考虑到此间通货膨胀的因素，在实际上呈现的也是下降趋势。
在这种情况下，公共卫生服务越来越多地依赖于收费，以至于一些西部农村的基本医疗保健服务指标难以企及国家规划的最低限标准。西部乡村健康教育活动开展不力。近20年来，由于人口流动增加、生活方式和饮食结构变化，以及环境恶化等原因，农村常见病多发病已不再仅仅是感冒发烧拉肚子，而是扩展到非传染性慢性疾病。1998年，在导致农村人口疾病死亡的原因中，居于前三位的原因是呼吸系统疾病、恶性肿瘤和脑血管疾病。根据1997年西南少数民族妇女口述实录，心肺病、高血压和癌症都不少见。无论何等人家，但凡有人罹患此类疾病，都会使全家因医药支出出过大而陷于贫困。这些疾病的发生率原本可以通过保健知识的传播和普及而降低。但是由于政府设定的预防工作投资重点依然局限在防疫活动范围，并未延伸到非传染病预防领域，农村健康教育的经费无保障，基层卫生人员的培训又不足，故而难以开展有效的宣传咨询活动。在广西、贵州、云南的边远山区，由于科普知识和信息供给不足，农民家里有人生病至今风行宰杀牲畜驱鬼。常常是病没治好，却因宰牛杀猪而弄得贫上加贫。还有一些村寨的患者既吃药又驱鬼，即使痊愈也往往损失了一年半载养殖业的收入。
改革开放以来，我国卫生资源供给的总量有了世人瞩目的增长。1998年与1978年相比，每千人口的医院卫生院床位数、医生数和护师护士总数分别增加了20.7%、49.5%和199.5%。可是农村人口从上述增长中享受的好处极为有限。医术较高的医务人员多聚集在县城和县以上的大医院，近20年的农村防疫站、妇幼保健站和乡卫生院改造项目主要是改善了乡以上卫生机构的物质条件。但农村大多数人口居住在村庄，他们最经常利用的卫生资源是村卫生室或个体乡村医生。据上海医科大学的抽样调查，三分之二以上的患者都是先找本村的卫生人员诊疗。然而村里的卫生人员多半是30年前只受过短期培训的赤脚医生或是他们的子妇，虽然或多或少地都参加过一些后续的培训，但终究由于缺少专门训练而难以满足日益复杂多样的基本医疗保健需求。在人员专业水平低和设备条件差的情况下，村级卫生人员一般除了应对常见的小病症，多产进建议患者转诊。
按常理，乡卫生院应该是转诊的首选。可是据笔者1999年末所做的农村调查，欠发达地区乡村两级卫生人员的业务水平往往不相上下，因此多数转诊患者干脆直接去县医院。结果是患者及其亲属不得不支出更多的时间和交通费用，甚至还得承受贻误病情的风险。据西南少数民族妇女口述，云南澜沧县木嘎乡一位拉祜族女干部，1997年因流产抬往医院，不想在路途中失血过多而死亡。乡干部尚且由于就医不便而丧失生命，居住在偏远山寨的村民要获得可靠的医疗服务是多么的不易就更是可想而知了。
与此相关的另一个结构，是乡卫生院门诊萧条，设备利用率低，为了增加收入就越发采用杀鸡取卵的方式滥用处方权或卖低质高价药。不言而喻，所有这些经济负担最终都要落在患者身上。全国第二次卫生服务调查结果显示，1997年我国农村年人均医疗费226.8元，与1992年相比，每人门诊费用增加了3.3倍，住院费用增加了2.1倍，远远超过同期农民收入增长。难怪国家在此期间虽然对农村三级卫生网投资不少，农民还在抱怨就医不便药品太贵。
西部农村公共卫生投资方向的选择
在西部大开发战略的设计过程中，有必要重提1965年确立的“将医疗卫生工作的重点放到农村去”的原则，并且继续强调预防为主和采用低成本高效益医疗技术的方针。在对西部地区的公共投资中，哪怕是切出百分之二到三的份额用于农村公共卫生领域，只要使用得当，就会对提高西部人口的总体健康水平发生长远的促进作用。
目前的当务之急，第一是投资于村级卫生人员的更新培育和村卫生室的建设。可以考虑分期分批从行政村选拔尚未接受专业教育的年轻卫生人员和具有初、高中文化水平的青年，进行3年左右中等专业水平的综合医疗保健教育，用项目经费对所需学费和生活费给予部分补贴。采用合同形式规定他们毕业后去县医院或乡卫生院实习，然后通过考试取得乡村医生资格回村从事基本医疗保健工作。与此同时，动用部分扶贫资金支持西部贫困县的村级卫生室配备必要的消毒器具，并加强医政药政部门对乡村基层卫生机构的设施和医疗纪录的经常性检查。这种投资，将不仅保证农村基层社会的老百姓直接分享西部开发项目的好处，而且还会促进以村庄为基础的社会发展。
第二，增加对西部农村预防保健项目的投资。这其中的重点，是防疫防病、健康教育和营养及生活习惯干预项目。根据以往的经验，这些项目投资对降低疾病发生率具有“四两拨千斤”一般的高效率。例如，正在实施的儿童计划免疫和孕产妇保健保偿项目，使我国农村孕产妇和儿童死亡人数在20世纪90年代分别减少了50%左右。
如果政府能够像组织碘添加项目一样，借助于农村三级卫生保健网的知识推广功能和媒体的信息传播作用，推进大规模的健康和营养教育项目，这样做不仅有利于广大西部农村居民的预防保健，而且还能收到广泛动员社会力量参与卫生事业发展的效果。
第三、投资于和上述项目有关的社会科学和医学专题研究，以便为制度创新和项目操作提供科学的依据。