（中国人民解放军第251医院ICU 河北张家口 075000）
关键词：热射病；CRRT；护理
热射病（Heat stroke，HS）即重症中暑，临床上分为劳力型和经典型，无论哪种类型，均发病急骤，病残率高，死亡率可达10％~50％[1]。在平时较为罕见，部队在高温高湿环境下进行体能训练、演习等时发病率升高。本科于2015年8月-9月期间结合运用持续肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）技术，成功救治一名劳力性热射病患者，现将护理体会总结如下。
1 临床资料
患者，张某，青年男性，主因跑步后突发意识不清6小时入院。病人于2015-08-16上午9：30时许，因跑5公里越野后（期间未饮水）突然晕倒，出现意识不清，随后转入基地医院给予气管插管，呼吸机辅助呼吸，并给予物理降温及输液（输注液体不详）治疗。因当地医疗条件有限，通过空运转入我院治疗，急诊科以“热射病”于下午15：50收入我科。入院查体：体温38.8℃，脉搏124次/分，血压89/45mmHg，血氧饱合度98%。意识呈深昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，对光反射均消失。气管插管状态，呼吸机辅助呼吸。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心音有力，未闻及杂音，腹平软，肠鸣音弱。生理反射及病理反射均消失。辅助检查：16：00化验结果（入院时）：血液白细胞计数15.74*10^9/L↑、血液红细胞计数4.79*10^12/L、血液血红蛋白139.0g/L、血液血小板计数108.0*10^9/L↓、中性粒细胞比率0.849↑、血清钾离子2.23mmol/L↓、血清钠离子152.2mmol/L↑、血清氯离子118.1mmol/L↑、血清总钙2.04mmol/L↓、二氧化碳结合力17.1mmol/L↓、阴离子间隙17.00mmol/L↑、丙氨酸氨基转移酶62.0U/L、天门冬氨酸氨基转移酶229.0U/L↑、血清总胆红素17.6umol/L、血清尿素6.73mmol/L、血清肌酐273.4umol/l↑、血清尿酸1319.0umol/L↑、血清乳酸8.00mmol/L↑、血清白蛋白28.4g/L↓、肌酸激酶1427.0U/L↑、乳酸脱氢酶3310.0U/L↑、凝血酶原时间24.5s↑、活化部分凝血活酶时间65.9s↑、纤维蛋白原含量75.1mg/dl↓、凝血酶原百分比活动度28.4%↓、国际标准化率2.06↑、纤维蛋白原时间22.6↑、凝血酶原时间比率2.09↑、纤维蛋白降解产物>120ug/ml↑、血浆D-二聚体>40mg/L FEU↑。心电图检查示：窦性心动过速，心率：103。胸片检查提示肺纹理增粗。入科后继续呼吸机辅助呼吸，物理降温（冰毯、冰帽等）。请全院会诊，急行床旁CRRT，并给予抗感染、抗凝、补液及器官功能支持等治疗；给予交叉配血，并输血浆及冷沉淀治疗；给予升压药物维持血压，并维持水电解质酸碱平衡，同时于18：00请301医院重症监护室及肾内科专家会诊，根据专家意见调整治疗方案，严密观察病情变化。经过CRRT治疗后，患者肌红蛋白、肌酸激酶、及血清肌酐明显下降，尿量增多，9月16日患者各项检查结果趋于正常，肾功能恢复正常，停止床旁CRRT。最终痊愈出院。
2 护理
2.1 体温管理
早期、迅速降温是救治热射病的关键点，决定了对细胞的损伤和预后。入科后立即给予冰毯机及冰帽物理降温，25%-50%的酒精进行擦浴，必要时遵医嘱进行镇静治疗或药物降温，期间要注意末梢循环，以确定降温的效果。若呼吸抑制、血压下降（收缩压＜80mmHg）应立即停药或减少降温药物剂量。
2.2 观察出血倾向
患者凝血功能差，出现胃肠道出血时，给予禁食，持续胃肠减压。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆使用床旁CRRT是更容易引起凝血功能障碍，应密切观察皮肤穿刺部位、动静脉置管部位，气道内有无出血，全身出血点有无增加，观察瞳孔意识的变化，监测有无脑部出血。定时检查凝血功能，进行成分输血。
2.3 呼吸道管理
气管插管气囊每4小时检查，维持压力在20-30cmH2O，呼吸机加温湿化，防止肺泡和纤毛运动损伤，根据痰液的分级调节湿化温度。床头抬高30°—45°，防止坠积性肺炎的发生，在预防肺部感染时，可以使用翻身拍背以及排痰机，根据研究显示：排痰机排痰的功能在热射病患者中明显优于翻身手叩法排痰，应该将排痰机广泛应用于临床[2]。留置胃管、螺旋型鼻肠管，防止发生误吸。
2.4 CRRT过程中的护理
①使用无菌、无致热源的置换液，每次操作时要注意无菌操作；②治疗期间，若输入白蛋白等大分子药物时，要安排在CRRT之后，这样可以保证药物的疗效；③在CRRT的运行当中，要密切监测生命体征、血氧饱和度、中心静脉压，加强血气分析、血电解质及凝血项目的监测，防止出现电解质、酸碱平衡及凝血功能的异常，还应加强血糖、血常规及肝肾功能的监测；④维持血管通路的畅通，妥善固定管道，严禁打折、脱落现象的发生，保持置管口敷料的清洁、干燥，密切观察是否出现红、肿、渗液血的现象。每次使用导管前，应当进行常规消毒，抽出之前的封管液，并检查有无血栓形成，确定管道通畅性后方可开始CRRT治疗；⑤遵医嘱使用抗凝剂，防止出现出血危象，根据凝血项结果，及时调整抗凝剂的使用量。治疗前应先将管路及滤器用肝素稀释液预充，再用生理盐水手动预充管路及滤器；⑥在整个CRRT的治疗过程中，要注重每小时、每天的液体平衡管理，认真记录生命体征的变化情况；⑦护士需要及早发现异常立即给予处理，严格操作规程，预防人为因素报警，积极准确处理报警，每次报警会影响机器的滤出效率，预防凝血事件发生。患者躁动时应使用保护性用具，必要时加强镇静效果。
2.5 基础护理
进行床旁CRRT时，血管通路选用股静脉，为保证充足的血流量，需限制患者单侧肢体的活动，需要气垫床及减压贴对皮肤的预防性保护，以防压疮的发生；认真落实口腔护理，防止口腔黏膜的损伤。
2.6 对患者的保护性隔离 由于患者的病情危重，抵抗力相应下降，应将患者置于单间，护理组专人护理，保持室内清洁，患者周围环境每日用含500mg/L浓度的有效氯溶剂擦拭3次，严格控制人员出入病室，控制家属探视时间，探视时穿隔离衣，带无菌口罩、帽子，时间控制在30分钟内。各项操作注意无菌，防止交叉感染。
2.7 肠道护理 在没有胃肠道出血的前提下，尽早给予肠道营养，早期控制能量及饮食的质和量。患者早期病情危重，呈现较严重的炎性反应，尽早给予肠道营养主要目的在于免疫调控、保护肠道屏障。
3 总结
本例患者既往体健，体能训练时出现昏迷、高热、心率快等中暑症状，中暑后机体温度过高容易诱发横纹肌溶解症（rhabdomyolysis，RM）。RM是一组由于各种原因所致的骨骼肌损伤、细胞破坏、细胞内容物（如酶类、钾、磷、肌酐和肌红蛋白等）释放入血的临床综合征 [3]。RM主要特征是血清肌酸激酶、肌红蛋白增高，以及肌红蛋白尿，常合并急性肾衰竭（acute renal failure，ARF）和多器官功能衰竭综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）。采取CRRT治疗可以有效降低热射病患者的肌酐水平，值得在临床中大力推行。
参考文献
[1]Langkulsen U，Vichit—Vadakan N，Taptagaporn S．Health impact of climate change on occupational health and productivity in Thailand[j]． Glob Health Action，20lO，9：3402—3407．
[2]郜慧英．两种排痰方法在ICU热射病肺部感染患者中的应用分析[J]泰山医学院学报，9（35）：896—897．
[3]Sauret JM，Marinides G，Wang GK． Rhabdomyolysis[J]．Am Family Physic Jan，2002，65：907．
论文作者:杜波
论文发表刊物:《航空军医》2017年第14期
论文发表时间:2017/9/19
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