安丘市市立医院 262100
【摘 要】脑出血（intracerebralhemorrhage，ICH）是一种常见的脑血管疾病，每年发病率为（60～ 80）/10万[1]。其致残率和病死率均很高，严重影响人类健康和患者生存质量。高血压性脑出血是其最常见的病理类型，约占所有脑出血患者的70%～80%[2]。脑出血后引起机体和脑组织局部一系列病理性反应，其中最重要的是血肿本身、血肿再扩大及其周围继发性损害-脑缺血、脑水肿和神经损伤，目前内科治疗多针对此开展。
【关键词】高血压脑出血；保守治疗；研究进展
高血压脑出血是神经内科常见病及多发病，由长期高血压和脑动脉硬化导致脑内小动脉发生病理性改变所致，为脑实质性出血[1]。该病多发生于血压控制不佳，且年龄> 50岁的高血压患者，通常是在情绪变化或较强体力活动的刺激下突然发病，临床表现以突然发生的头痛、眩晕、呕吐、肢体偏瘫、失语甚至意识障碍为主。高血压脑出血急性期患者病死率及致残率较高，存活的患者中仅不足半数预后良好。目前，该病的治疗仍按照如下原则进行：出血体积较小者以内科保守治疗为主，出血量大者则需行手术清除血肿[2]，而该病引起的一系列病理反应中最重要的是血肿本身、血肿再扩大等所导致的脑缺血、脑水肿及神经功能损伤，在这一问题上，内科保守治疗起到了不容忽视的作用[3]。为此，本研究对近年来高血压脑出血患者的内科治疗进展进行了归纳与总结，以期为提高该病内科治疗效果提供参考依据。
1 一般处理和护理
高血压脑出血除的非手术治疗适应证包括：（1）清醒、血肿量少（直径< 3cm或血肿量< 20ml），无需手术可缓解的患者。（2）出血量少（< 10ml）或神经功能缺损较轻的患者。（3）患者处于深昏迷、濒死状态、呼吸骤停、双侧瞳孔散大者，禁忌手术。其一般治疗为绝对卧床休息，保持水、电解质平衡，加强营养和对症支持治疗，过度烦躁不安的患者可适量用镇静药。重视消化道出血的预防和治疗。加强口腔护理，及时吸痰，保持呼吸道通畅；留置导尿时应做膀胱冲洗；昏迷患者可酌情用抗生素预防感染。预防深静脉血栓和肺栓塞发生。病危患者的监测和治疗在神经重症监护病房或专门的卒中单元进行。
2 血压控制
脑出血血肿扩大发生的时间，不同研究的结果较为一致，高发时间是发病后6h内。脑出血血肿扩大与高血压有关，在诸多影响脑出血肿扩大的因素中，血压是临床可以调控的因素，对病初急剧升高的血压调控应该成为临床干预的重点，降低血压对防止血肿扩大有重要作用已为一些学者认同。关于脑出血后血压治疗的目标和抗高血压药物的选择，至今尚无充分临床证据支持的统一标准，可参照美国心脏学会和欧洲卒中学会的脑出血患者血压处理指南[8- 9]。急性脑出血患者高血压的治疗原则：（1）缓慢、平稳降低血压，但不宜过低，且须慎重施行。（2）选用起效快、t1/2短的降血压药物，若血压下降引起神经症状和体征恶化时，药物的降压作用可快速消失。（3）在可能的情况下推荐口服药物，重新服用发生卒中前所用的有效降压药物。（4）避免舌下含服硝苯地平。（5）选择使用对脑循环影响小的降压药物，如β受体阻断剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类降压药[10]。
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3 超早期止血治疗
近年来，人们开始重视对脑出血的研究。目前临床研究的热点之一是超早期止血治疗。止血药的应用可有效控制血肿扩大，理想的止血药应具备以下条件：（1）能增强凝血功能正常患者的止血功能；（2）在内皮细胞破裂或血管损害的局部起作用；（3）具有抗纤溶作用；（4）起效快；（5）t1/2短，无全身性不良反应。候选药物包括6-氨基己酸、止血芳酸、抑肽酶和重组活化Ⅶ因子（rFⅦa）等。6-氨基己酸和止血芳酸具有抗纤溶作用，但不能激活凝血、凝血酶的产生和血液的凝固，因此仅起到稳定血凝块的作用。抑肽酶是纤溶酶抑制剂，但可通过抑制激肽释放酶间接地抑制?因子的形成，能减少外科手术引起的失血。近年来凝血因子的应用受到了人们的广泛重视，活化Ⅶ（FⅦ a）因子是止血的天然起始因子，主要在损伤的血管和内皮细胞局部起作用，起效快，t1/2短（2.5h），在治疗血友病中发现，其引起高凝状态和血栓形成的风险较小，能增强凝血机制正常者的止血功能。因此，是脑出血超早期止血治疗的理想药物[11- 12]。
4 控制脑水肿和降低颅内压
脑水肿产生原因主要有以下几个原因：（1）脑水肿主要为血肿回缩后血浆蛋白被挤入潜在的白质中产生。（2）脑出血后，血肿压迫微循环，引起周围组织缺血、缺氧在脑水肿产生中起重要作用（细胞毒性脑水肿）。（3）血肿与周围组织之间流体静力压的梯度与血肿周围水肿形成有关。继发性脑水肿对急性脑出血后颅内压增高至关重要，是预后不良的重要因素。脑出血发病6h即可出现脑水肿，24h～ 5d达高峰期，完全消失则需要4～ 6周的时间。脑出血早期出现的病情恶化是血肿增大的结果，而48h后则主要由脑水肿所致。应用脱水药时应注意监测尿量、电解质及心肾功能。
5 其他药物
除外上述降低颅内压、控制血压、止血等药物，还有一些药物也可以改善高血压脑出血患者的预后：①钙离子拮抗剂：脑出血后，血肿周围及远隔区域存在缺血半暗带，该区域的神经细胞内钙离子聚集可导致持续脑组织损伤，从而引起血肿周围脑水肿的发生，若不进行干预，则会造成持续性的缺血性损伤。②神经保护剂：神经节苷脂、依达拉奉等均是常用的神经保护剂。该类药物可抑制自由基和游离脂肪酸的释放，解除神经细胞及血管内皮细胞的氧化损伤，减轻血管痉挛及钙超载，从而维持血脑屏障的正常作用，减轻脑水肿，抑制脑缺血-再灌注损伤，最终促进脑功能的恢复；③胰岛素：脑出血后血糖升高是其常见的应激反应之一，可能是由于脑水肿、脑出血等间接或直接导致丘脑-垂体-靶腺轴结构及功能损害所导致，此时，患者体内胰高血糖素水平显著升高，使得其与胰岛素水平的动态平衡失调，导致高血糖发生。
6 亚低温治疗
亚低温一直是降低颅内压、减轻脑水肿的重要措施，其主要通过抑制脑代谢、维持血流、保护血脑屏障、减少钙离子内流等减轻脑水肿，减少脑细胞结构的破坏，促进细胞间信号传递的恢复，从而促进脑细胞功能的恢复[26]。研究[27]发现，发病12 h内实施亚低温治疗的疗效最佳；颅内高压恢复至正常水平后再维持治疗24 h即可复温。病情较重者可适当延长亚低温治疗时间，但应在1周以内，因为机体处于低温状态时间过久可使免疫力下降，继发感染[28]。亚低温治疗是否可以作为高血压脑出血患者的常规治疗方法，还有待大样本的临床研究。
7 中医治疗
高血压脑出血属中医“中风”范畴，患者年老体衰，肝肾亏虚，阴无以制阳，导致肝阳化风，破血上行；或以饮食肥甘，脾胃受损，脾失健运而生痰，痰浊停聚，壅阻气道，蒙蔽清窍，发为本病。但无论何种病机，该病均离不开气血逆乱这一本质，离经之血即为瘀，因此本病多属血瘀证，治疗上多以活血化瘀药为主。在临床上应注意辨证论治的应用，根据不同的患者施行个体化治疗方案。
目前对脑出血的基础和临床研究仍不完善，对脑出血的病理生理损伤机制还不明确，各种治疗方案尚有一定的局限性，相关研究仍需开展，为脑出血的不同治疗方法及疗效研究，提供一个具有共识性的结论，并针对不同的病情和病程制定规范化和程序化的治疗模式。脑出血的手术治疗效果至今仍然存在争议。理论上尽早清除血肿不仅可缓解占位效应，而且还可解除血肿神经毒性物质引起的脑组织继发性损害。然而，近期的临床研究还没有足够的证据证明手术治疗优于内科治疗。因此，更应重视内科治疗的优点，提高患者预后。近年来，随着对脑出血的病理生理学认识的加深及临床研究的发展，脑出血的治疗观念将逐渐改变，我们应在这些观念的基础上规范临床医疗行为。
参考文献：
[1]中华医学会神经病学分会，卫生部疾病预防控制局.中国脑血管病防治指南[S] .北京，2007.
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[6]陈皆春，姜玉龙，孙德锦.控制血压防止高血压脑出血血肿扩大的研究[J] .临床神经病学杂志，2006，5：383- 384.
论文作者:刘继祖, 张美玲,李霞
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2018年3月第6期
论文发表时间:2018/8/3
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