浙江大学医学院附属邵逸夫医院下沙院区 浙江杭州 310018
摘要：产后出血是一种常见的并发症，是分娩期的严重并发症，在我国产妇死亡原因中居于首位。所有产科工作人员和参与孕产妇保健的工作人员，必须有一个产后出血的预防和管理的明确计划，提高产后出血救治水平[2]。
关键词：产后出血；原因分析；护理
1 定义
传统意义上的产后出血是指产妇在胎儿娩出后24h内失血量超过500ml。而近年来认为在产时、产后红细胞压积减少10%或者需要输血治疗均称为产后出血[3]。短时间内大量失血可迅速发生失血性休克，危及产妇生命。
2 原因分析
2.1 子宫收缩乏力 是产后出血的最主要原因，高达产后出的2/3[4]。
2.1.1 全身因素 产妇精神过度紧张，对分娩有恐惧心理；产程时间过长或难产，造成产妇体力衰竭；临产后过多使用镇静剂、麻醉剂或子宫收缩抑制剂；产妇合并有急慢性的全身性疾病等。
2.1.2 局部因素 国外研究发现，巨大儿、产程延长、绒毛膜羊膜炎、硫酸镁的应用与宫缩乏力有关[3]。
2.2 胎盘因素 包括胎盘早剥、前置胎盘、胎盘残留、胎盘粘连、胎盘滞留、胎盘植入等均可引起产后出血。
2.3 软产道裂伤 常因急产、子宫收缩过强、产程进展太快、软产道未经充分的扩张、胎儿过大、保护会阴不当、助产手术操作不当、未做会阴侧切或侧切口过小胎儿娩出时可致软产道撕裂。软产道裂伤常见会阴、阴道、宫颈裂伤，严重者裂伤可达阴道穹窿、子宫下段甚至盆壁，形成腹膜后血肿、阔韧带内血肿而致大量出血。
2.4 凝血机能障碍 临床包括两种情况：其一为妊娠合并凝血功能障碍性疾病，如血小板减少症、白血病、再生障碍性贫血、重症肝炎等；其二为妊娠并发症导致凝血功能障碍，如重度妊高症、重度胎盘早剥、羊水栓塞、死胎滞留过久等均可影响凝血功能，发生弥漫性血管内凝血。凝血功能障碍所致的产后出血常为难以控制的大出血。
3 临床表现
与产妇的体质及出血量有关。由于妊娠期孕妇血容量增加，出血量不达一定程度，产妇的脉搏、血压可能变化不大，当大量出血时可有脉搏细速、口渴、呼吸浅速、胸闷气短、面色苍白、头晕眼花、恶心呕吐、血压下降、表情淡漠等休克症状。按出血时间可分为三期：
3.1胎儿娩出至胎盘剥离期：出血多因侧切伤，会阴、阴道、子宫颈裂伤所致，血色鲜红，持续流血；若胎盘部分剥离或粘连，则血色为暗红色。
3.2 胎盘剥离至胎盘娩出期：胎盘排出延迟或胎盘组织滞留，影响子宫收缩，剥离面血管窦不能闭合而持续出血，若胎盘剥离不全可致大出血。
3.3 胎盘娩出后的恢复期：多为宫缩乏力性出血，开始时出血量多少不定，子宫收缩时出血量减少，松驰时出血量增多，血色暗红，夹有血块。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆有时血液积留于宫腔、阴道内，达一定量后才从阴道排出；
4 护理干预
4.1 预防性监测
4.1.1 产前监测：加强孕期保健，定期接受产前检查，产前护理应注意识别风险因素，结合凝血障碍和临床数据，管理各种妊娠并发症的患者，及时治疗。4.1.2 产时监测：第一产程应密切观察产妇的条件，消除紧张，观察产程进展，防止产程延长，保证产妇基本需要。第二产程严格执行无菌技术，指导产妇正确使用腹压，及时纠正、肯定和鼓励产妇，增强其自信心。如果在胎头拨露时阴道黏膜已有鲜血流出或胎头拨露时间较长，应及时做会阴切开。必要时应用缩宫素以加强宫缩，减少产后出血。第三产程是预防产后出血的关键[3]，正确处理胎盘娩出，准确采集产后出血量。胎盘未剥离前，不可过早牵拉脐带或挤压子宫，待胎盘剥离征象出现后，及时协助胎盘娩出，并仔细检查胎盘、胎膜是否完整。然后检查软产道有无损伤与血肿，并根据裂伤部位和程度，予以正确及时的缝合。
4.1.3 产后监测：约80%的产后出血发生在产后2小时内[4]，所以这段时间应密切观察产妇的子宫收缩、阴道出血及会阴伤口情况，监测生命体征。督促产妇及时排空膀胱以免影响宫缩。鼓励早期哺乳，可刺激子宫收缩，减少出血量。对可能发生产后出血的高危产妇，保持静脉通畅，充分做好输血和急救的准备，并做好产妇的保暖。
4.2 抢救与护理
4.2.1 一旦发生产后出血，立即给予氧气吸入，同时迅速建立静脉通路，必要时建立双静脉通路，遵医嘱补充血容量、输液、输血、抗休克，确保液体、血液和药物不延误抢救时间。
4.2.2 根据不同的出血原因，迅速选择相应的方法止血。若子宫缩乏力引起的产后出血，可以通过肌肉注射或静脉滴注缩宫素、均匀而有节律的按摩子宫、官腔内填塞纱布条或宫颈管外纱布块压迫等方法达到止血效果。若是胎盘因素引起的产后出血，可协助产妇排空膀胱，根据胎盘剥离情况通过正确地牵拉脐带、徒手取出或剥离胎盘、必要时行刮宫术、胎盘植入者立即做好子宫切除手术的准备。若是软产道损伤引起的产后出血，应查明部位，迅速彻底缝合止血。若是凝血功能障碍引起的产后出血，应遵医嘱给予促凝药物、补充血容量、输入新鲜血液，积极纠正休克。
4.2.3 提供心理支持，抢救过程中要安慰产妇放松心情，避免过度紧张。经过抢救后产妇的生命得以保全，但其面临体力差、活动无耐力、生活不能自理等问题，护理人员要尽量鼓励产妇说出内心的感受，及时地给产妇及家属提供心里安慰和帮助，指导产妇加强营养和适当活动，并做好哺乳指导和出院指导。
5 讨论
5.1 加强孕产妇系统管理，重视产前监测。
5.2 对孕产妇的宫缩应密切观察，注意阴道出血量、宫底高度，一旦病人出现头晕，恶心，呕吐，打哈欠，易怒，胸闷，气短，出冷汗，面色苍白，低血压等休克症状时，立即寻找原因。
5.3 产后出血时员工必须保持冷静，有秩序的做救援工作，与产妇保持良好的沟通，消除恐惧，舒缓紧张情绪，增加救援的信心。
5.4 医务人员必须高度负责，保持严谨的科学态度，不断加强业务学习，完善知识结构，加强职业道德，确保产妇安全。
参考文献：
[1] 郑修霞.妇产科护理学.第4版.人民卫生出版社，2006：154一158.
[2]李力，易萍.产后出血及其临床救治[J].中国实用妇科与产科杂志，2011，（02）：99-102.
[3]严宇，孙江川，常淑芳.宫缩乏力性产后出血治疗现状[J].中国实用妇科与产科杂志，2010，（2）：74-76.
[4]管春燕.产后出血的高危因素及预防方案探讨[J].中国社区医师，2014，（30）：179-182
论文作者:毛金金
论文发表刊物:《健康世界》2015年19期供稿
论文发表时间:2016/2/17
标签：胎盘论文; 产后论文; 产妇论文; 子宫论文; 产道论文; 会阴论文; 阴道论文; 《健康世界》2015年19期供稿论文;