【摘要】目的：探讨经脐部单孔腹腔镜治疗异位妊娠手术的安全性及治疗效果。方法：我院2014年1月-2015年6月120例异位妊娠采用单孔腹腔镜手术，在与同期100例普通腹腔镜异位妊娠手术比较，手术时间、术中出血量、术后病率、住院日等有无显著差异。结果：单孔腹腔镜手术与普通腹腔镜相比手术比较，手术时间、术中出血量、术后病率等均无显著差异，但是单孔法腹腔镜腹部没有额外伤口，术后疼痛和住院恢复时间明显缩短。结论：单孔腹腔镜宫外孕手术安全可行，腹部无疤痕，美容效果好，术中出血少、恢复快、住院时间短、术后肠粘连少等优点。
【关键词】单孔腹腔镜手术；甲氨蝶呤；输卵管妊娠
【中图分类号】R713 【文献标识码】A 【文章编号】
近年来随着腹腔镜技术的发展，手术技巧的提高，腹腔镜手术的应用范围也越来越广泛，腹腔镜趋向于微创化甚至无创化和美观化。妇科单孔腹腔镜由于腹部没有额外切口受到欢迎，但是单孔腹腔镜需要更新设备，一般基层单位难以开展，我院运用普通腹腔镜开展单孔法腹腔镜下异位妊娠手术，特别适用于未婚女性，取得了满意的效果，值得基层医院的推广，报道如下：
1临床资料与方法
1.1一般资料 2014年1月-2015年6月我院单孔法腹腔镜（观察组）手术治疗宫外孕120例，普通腹腔镜（对照组）手术100例。观察组：患者年龄为16～40岁，平均年龄26.5岁，妊娠破裂40例，未破裂80例；经产妇26例，未产妇94例；已婚75例，未婚45例；其中110例有人流史,10人为首次妊娠；宫内宫外同时妊娠1例，保守手术65例，输卵管切除术55例。对照组：患者年龄为23～41岁，平均年龄27.6岁，妊娠破裂76例，未破裂24例；经产妇56例，未产妇44例；已婚96例，未婚4例；其中87例有人流史,13人为首次妊娠；保守手术25例，输卵管切除术75例。输卵管切除术后病理报告均证实为输卵管妊娠，保守性手术在凝血块中查见绒毛组织。观察组病例选择标准: 患者有美容要求；一般状况良好，生命体征平稳；排除标准:有盆腹腔手术史及脐疝病史。对照组病例选择标准: 患者无美容要求，其余按照同样的标准选择病例。两组患者均进行术前B超检查、血HCG定量、尿HCG定性检查，根据临床表现和实验室检查诊断为输卵管妊娠的患者。
本项目经医院伦理委员会同意后，经医院医教科备案，术前患者知情同意。
1.2方法 观察组：采用奥林巴斯电子高清电视腹腔镜及器械。患者术前排空膀胱，均在全麻下进行手术，取膀胱截石位，于脐轮下缘做弧形切口，平行置入三个5mm戳卡套件，CO2气腹压力维持在11～13mmHg，分别中间戳卡置入5mm观察镜，两侧置入操作器械，患者取头低脚高位15-300。探查盆腔情况和输卵管情况，根据患者年龄、生育要求、病变部位和破裂与否分别行输卵管切除或输卵管保留性手术（输卵管切开取胚＋MTX100mg局部注射术）。输卵管切除术：用单级电凝沿输卵管卵巢系膜电凝点切到输卵管距宫角1cm处并切断输卵管近宫角处，放置在子宫前方膀胱腹膜反折处，冲洗盆腔查看无活动性出血，将镜体置入左侧戳卡内，缓慢退出近腹壁内口处，用钳子钳夹输卵管于脐空处，取出另外两个戳卡，用血管钳将两个戳卡切口扩大，在镜子指示下取出，避免绒毛残留腹腔导致持续宫外孕。剖腹手术同常规方法。保留输卵管手术［1］:对未破裂的输卵管峡部和壶腹部妊娠类型，用输卵管钳固定输卵管，在输卵管膨大处，沿输卵管走向，用针状电凝纵行切开输卵管，用血管钳分开切口达输卵管管腔，用吸引器负压吸引吸出胚囊，将吸出物纱布过滤后查找绒毛组织并送病理检查，用针状电凝止血，可吸收线缝合一针，表面注入透明质酸钠凝胶；伞部妊娠行挤压排除胚胎，用注射针在输卵管系膜注射甲氨蝶呤（MTX）75-100mg[2]，术后监测血HCG下降情况，同上述方法取出标本送病检。放空腹腔气体，用可吸收丝线皮内美容缝合，脐中央放置一消毒棉球后，创可贴“十”字包扎。
对照组：排空膀胱，气管插管全身麻醉下取膀胱结石位，在脐正中上缘做10 mm 切口，置入气腹针注入CO2，压力达13mm Hg。置入10mm腹腔镜探查探查。左右麦氏点分别置入5或者10mm trocar，分别在左下腹相对于麦氏点位置及耻骨联合左上方2 cm 置入5 mm trocar，进器械操作。输卵管切除术、输卵管开窗取胚术手术步骤同单孔腹腔镜。
1.3术后管理：术后低流量吸氧2h，4h下床活动排尿，术前给于抗生素一次，术后4h追加一次。术后不给止血药物，8小时给于流食，24小时后正常饮食。术后疼痛的患者酌情给止痛处理。术后2-3d出院，术后1周门诊随访监测血βHCG直至正常范围。
1.4评价标准 手术时间、术后病率（体温＞38.0℃）、持续性异位妊娠（persistantetopic pregnancy,PEP）发生率、术后出院时间等。术后体温2次>38℃为术后病率。
1.5统计学方法计量资料正态分布资料使用t检验,偏态分布资料采用非参数秩和检验；计数资料使用卡方检验，统计学软件为SPSS19.0，P<0.05 认为差异有统计学意义。
2 结果
手术时间：观察组15～35分钟，平均（26.80±11.68）min，对照组20～40min，平均（25.50±17.50）分钟，平均手术时间无明显差异（P>0.05）。术中出血量：腹腔镜组（30.03±13.02）ml平 均24.4ml。剖腹组开腹组（110.70±83.00）ml，平均82.5ml，前者明显少于后者（P<0.001）。术后病率腹腔镜组3/120（2.6%），剖腹组7/100（6.1%）两组差别有显著性 （P<0.05）,腹腔镜组住院日 （4.1±1.1）天,开腹组（6.3±1.5）天,有显著差异（P<0.05）。
3讨论
3.1单孔腹腔镜治疗异位妊娠手术，选择通过脐部这一天然瘢痕，取2～3 cm小切口，达到多孔腹腔镜手术或开腹手术相近的治疗效果，应用传统腹腔镜器械操作，并隐藏瘢痕，满足了广大患者特别是未婚女性的需求，兼顾美容和隐私，体现了个性化的人文关怀。在治疗的过程中，单孔腹腔镜对异位妊娠的手术有以下几点体会：①脐轮切口的戳卡适当拉开距离，三个戳卡可以选择脐轮3点、6点和9点的位置，避免筷子效应；②置入的戳卡不能太深，恰好到腹壁，这样会避免戳卡相互干扰、碰撞；③选择5mm的镜体，视野偏小，需要分清左右位置；④针对大量出血（出血量>2000ml）的患者，可以在纠正休克的前提下，采用三孔普通腹腔镜手术更加安全，气腹的形成后，有良好的视野，采用吸力大的电动吸引器可以迅速把盆腔的积血和凝血块吸出，同时加大CO2 进气速度，运用间断吸引的技巧，可以迅速把盆底积血和凝血块清理干净，迅速找到出血部位，迅速止血，这样可以有效的显示盆腔视野，解决传统开腹手术的视野不清楚的情况；⑤对于三孔普通腹腔镜术后不用全面清理上腹腔积血，采用引流及体位的变化将积血有效清除，大大缩短了手术时间，减少全麻持续的时间，这对病人是很有益处的，避免导致以后妊娠困难及再次宫外孕的可能。
3.2 单孔法腹腔镜在未婚女性和没有发生盆腔大出血的情况下，是一种比较人文的手术，在基层不需要购置专门的单孔腹腔镜的情况下，运用手术技巧，可以完成微创而腹壁无切口的手术。有推广价值。
参考文献
［1］蒋永红,何昌慧.腹腔镜下宫外孕保守性手术的临床应用分析[J].中华临床医学杂志,2007,8(8):27-28
［2］宋晓辉,周炳秀,等.甲氨蝶呤在输卵管妊娠腹腔镜保守性手术中的应用[J].现代妇产科进展,2007,16(9)：719-720
论文作者:刘宗印,刘妍
论文发表刊物:《解放军预防医学杂志》2015年第7期供稿
论文发表时间:2016/1/27
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