郭艳敏
（上海市宝山区中西医结合医院 上海 201900）
【摘要】 通过一例子宫非典型平滑肌瘤的特殊生长方式，探讨子宫非典型性平滑肌瘤的病理诊断标准和诊断方法，摸索与子宫典型平滑肌瘤和平滑肌肉瘤的鉴别。这一例子宫非典型性平滑肌瘤的病理学形态见肿瘤细胞似浸润性生长于子宫肌层之间，细胞核轻-中度异型性，但无明确的肿瘤细胞凝固性坏死，且核分裂象小于6/10HPF，未见病理性核分裂。子宫非典型性平滑肌瘤是子宫平滑肌瘤的少见类型。与平滑肌肉瘤的鉴别最重要的是依赖于其核分裂的数目以及肿瘤的凝固性坏死，并且这种诊断还要与肿瘤的临床特征、组织形态相结合，避免误诊或过度诊断。
【关键词】子宫非典型平滑肌瘤；诊断；鉴别诊断
【中图分类号】R730 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）30-0141-02
1.前言
子宫平滑肌瘤是女性生殖系统最常见的肿瘤，在子宫标本中检出率69%～77%，大多数平滑肌瘤诊断并不困难，但有些特殊生长方式的肌瘤容易造成诊断上的困难，本文通过一例非典型平滑肌瘤的病理特征来探讨一下子宫非典型性平滑肌瘤的诊断标准问题。
2.患者情况
患者女性，40岁，月经紊乱伴经期下腹痛2年余，自述有下坠感，可触及腹部包块。近来下腹痛逐渐加重，经期量多，有血块。妇科以子宫肌瘤收入院行子宫全切术。B超诊断：宫腔占位。CT示：子宫体部病灶呈中度强化，密度接近正常子宫组织，病灶突向宫腔，子宫体不均质占位，拟肌瘤。
3.病理检查
全子宫切除标本：子宫体大小：7.5×7.0×5.0cm，已切开，子宫壁间见一结节：5.5x5.0x5.ocm，与子宫分界不清，切面灰红色，均质，质地中等，部分区有粘液。镜下显示：肿瘤较一致的梭形细胞，排列成束或栅栏状，部分似呈浸润性插入子宫肌层，细胞丰富，细胞核有轻-中度异型性，染色质尚细腻，核仁小，核分裂象＜6/10HPF，未见凝固性肿瘤细胞坏死。免疫组化Vimentin(+),SMA（+），h-cald（+），AE1/AE3(-).Ki-67(+10%)。诊断：子宫非典型平滑肌瘤，高度富于细胞，请密切随访。
图1 肿瘤细胞似浸润性生长 图2 肿瘤细胞丰富轻-中度异型性
4.讨论
子宫平滑肌瘤是最常见的子宫良性肿瘤，外文文献记载30岁以上的妇女20-30%有子宫肌瘤，而子宫肌瘤是子宫切除的手术指征，在外科病理实践中，大量的标本来自于切除的子宫。理想的状态下，平滑肌肿瘤的分类应该包含了良性和恶性的肿瘤类型，但事实并非如此，少数平滑肌肿瘤的表型特征介于平滑肌瘤的各种良性亚型和肉瘤之间，当意识到有中间形态学特征的肿瘤分类问题出现时，便提出了一个新的肿瘤类型，即不能确定恶性潜能的肿瘤或非典型平滑肌瘤。非典型性平滑肌瘤是子宫肌瘤的特殊类型，是一组具有非典型性形态的、不能确定恶性潜能的平滑肌肿瘤以及具有低度恶性潜能的平滑肌肿瘤的归纳，[2]临床资料表明这类肿瘤仅占所有子宫平滑肌瘤的2.6%，缺乏典型的平滑肌瘤以及平滑肌肉瘤的病理特征，高发年龄40-50岁，无明确的临床特点，如何对这类肿瘤进行正确的病理诊断，是子宫平滑肌瘤诊断的难点，需要鉴别的肿瘤包括子宫间质来源的各种梭形细胞肿瘤，但子宫非典型平滑肌瘤免疫表型与典型平滑肌瘤完全一致，SMA和h-cald阳性可以判定其为平滑肌来源。子宫非典型平滑肌瘤大体形态不易与恶性肌瘤相区别，对有怀疑的肌瘤，要对其做多个剖面，仔细观察其结构、质地及色泽，即使如此，有时也仅依靠在镜下看到肿瘤细胞的一些特征来进行诊断。关于非典型性子宫平滑肌瘤的诊断标准，文献颇为混乱，很多学者认为肿瘤分裂像与预后有很大关系，Evans报道分裂像在1cm组织中多于2000者，病人大部分死亡，而少于800者，大部分病人都存活，Novak认为肿瘤肿瘤分裂像多于30个/20HPF的病人都死亡。 [4]有人对24例子宫非典型平滑肌瘤的临床资料和病理特征进行回顾性分析，结果发现子宫非典型性平滑肌瘤细胞核增大、多叶或多核、深染,染色质增粗,核仁明显。其中3例有核分裂象,在1～6个/10HPF。Ki-67、P53弱阳性表达或不表达;ER、PR均阳性表达。结论子宫非典型性平滑肌瘤为良性肿瘤,但手术后需要严密随诊。所以一旦诊断为非典型性平滑肌瘤，就代表肿瘤有相当良性的临床生长过程。 WHO指出：当肿瘤细胞不伴有凝固性坏死，每10个高倍视野明确的核分裂象＜10个，即使细胞的非典型性达到了严重的程度，对于确定临床恶性来说也只是一个不可靠的指标。新近的一项研究分析了213例疑难的平滑肌肿瘤，从许多被分析的组织学特征中，同样提出核分裂指数、细胞学非典型性的程度和有无凝固性肿瘤细胞坏死作为最重要的预示生物学行为的指标。实际工作中，肿瘤的增生活性要在核分裂要在核分裂计数最高的区域评估，核分裂活性应该以超过10个高倍视野以上的平均数进行报告，应该计数足够的视野以保证统计学上有效的平均值，一般来数30个高倍视野已经足够，但偶尔可能需要50个或者更多。
[5]当不考虑正规诊断标准的时候，浸润性生长、肿瘤性平滑肌细胞浸润周围子宫肌层平滑肌束可以作为诊断恶性的有价值的线索，问题是良性的平滑肌瘤经常出现相似的浸润。当在两种组织中都能见到肌束时，可以认定这种犬牙交错的表现，因此很多平滑肌亚型分类的标准中没有考虑这个特征。在发表的许多论文中，几乎没有人提到肿瘤浸润子宫肌层，而且很少讨论有无浸润的诊断标准问题。在子宫梭形细胞平滑肌肿瘤的恶性潜能指标的标准中（见表1），则更强调瘤细胞凝固性坏死最具有恶性意义。除此之外，临床症状、肿瘤大小及其大体表现、肿瘤生长速度也要作为诊断的参考指标，同时镜下检查的肿瘤边缘的形态以及有无血管浸润也需要考虑在内，但并不是诊断的唯一依据，此例肿瘤经广泛取材，未发现凝固性肿瘤细胞坏死，明确核分裂＜6/10HPF，未见病理性核分裂象，即使有似浸润性的生长方式，也应诊断为非典型性平滑肌瘤更为合适。
表1 子宫梭形细胞平滑肌肿瘤的恶性潜能指标（Bell and Kempson,1994）
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【参考文献】
[1] Stanley,J.Robboy等.女性生殖道病理学[M],北京大学医学出版社,2005:402-405.
[2] 刘彤华等.诊断病理学[M],人民卫生出版社,2013：501-503.
[3] 古雅丽，李新敏，子宫非典型性平滑肌瘤24例临床病理分析[J].中国医学工程,2012,03(23): 146-149.
[4] 陈仲涛，张英.子宫多发性非典型平滑肌瘤1例[J].齐鲁医学杂志,2015,02(07):242.
[5] 回允中.妇产科诊断病理学[M],北京大学医学出版社,2007：643-648.
论文作者:郭艳敏
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第30期供稿
论文发表时间:2016/1/22
标签：肌瘤论文; 子宫论文; 肿瘤论文; 平滑论文; 平滑肌论文; 典型性论文; 细胞论文; 《医药前沿》2015年第30期供稿论文;