无锡市中医医院
摘要：目的 评价羟考酮超前镇痛对全膝关节置换(TKA)术后连续股神经阻滞镇痛效果的影响。方法 择期行单膝关节置换术患者40例，随机分为羟考酮组（Q组）和对照组（M组）。常规行L2-3间隙腰硬联合麻醉，术毕两组患者均在神经刺激仪引导下行股神经阻滞，定位成功后推注实验剂量。羟考酮组（Q组）推注0.75%罗哌卡因10ml+羟考酮5mg加生理盐水至20ml，对照组（M组）推注0. 75%罗哌卡因10ml+吗啡5mg加生理盐水至20ml，推注完毕后置入导管行连续股神经阻滞，采用0.75%罗哌卡因50 ml加生理盐水稀释至200 ml（每袋），背景剂量：4 ml/h；PMA剂量4 ml/次，锁定时间为30 min。采用VAS疼痛评分法记录术后2、4、6、24 h静息VAS疼痛评分（RVAS）和被动活动时的VAS疼痛评分(PVAS)。记录两组患者术后2、4、6、24 h心率、血压变化，记录术后不良事件恶心、呕吐、尿潴留、皮肤瘙痒、呼吸抑制及患肢酸胀发生率。结果 Q组术后4、6h被动VAS评分(PVAS)明显低于M组（P<0.05），Q组术后2、4h心率、血压与M组比较有明显差异（P<0.05），Q组术后恶心、呕吐、尿潴留、皮肤瘙痒、镇静、呼吸抑制及患肢酸胀发生率明显低于M组（P<0.05）。结论 羟考酮超前镇痛可有效提高TKA术后连续股神经阻滞镇痛效果，且明显降低术后不良事件的发生率。
关键词：羟考酮；超前镇痛；全膝关节置换；连续股神经阻滞镇痛??
人工全膝关节置换术（TKA）是治疗膝骨性关节炎的主要手段；但TKA手术创伤大，术后疼痛剧烈，直接影响患者术后功能锻炼和康复训练，目前，连续股神经阻滞是全膝关节置换术后主要的镇痛方法[1]，取得较满意的效果。羟考酮为纯阿片μ和κ受体激动药，是目前临床上唯一可使用的阿片双受体激动剂，起效快，不良反应轻，对内脏痛和神经病理性疼痛也有较好的治疗作用[2]。本研究旨在探讨羟考酮超前镇痛对连续股神经镇痛效果的影响，为临床提供参考。
1.材料与方法
一般资料
本研究已获本院医学伦理委员会批准，并与患者签署知情同意书。选择椎管内麻醉下行TKA患者40例，男18例，女22例，年龄58-75岁，体重45-78 kg，ASAI-II级。纳入标准：肝肾功能未见明显异常，无羟考酮过敏史和禁忌症。采用随机数字表法，将患者随机分为2组（n=20）:对照组（M组）和羟考酮组（Q组）。
麻醉方法
入室后，开放静脉通路，常规监测心电图、无创血压及脉搏血氧饱和度。取患肢在上侧卧位，行L2-3间隙腰-硬联合麻醉。蛛网膜下腔用0.75%罗哌卡因2 ml+脑脊液1ml；硬膜外向头侧置管3.0 Mm备用。麻醉平面控制在T10~12。术中两组患者不追加其它麻醉性镇痛药，术毕由经验丰富的麻醉医师行神经刺激器引导下股神经阻滞并置管。取仰卧位，标记股动脉搏动最强处，穿刺点选择股动脉外侧1.0-1.5Mm、腹股沟韧带下1.0Mm处，常规消毒铺巾，局部麻醉后选用连续神经丛阻滞套件，连接神经刺激仪，30-45度向头侧进针，在1.0mA电流刺激下诱发股四头肌收缩或者髌骨跳动，减少电流到0.3 mA，若股四头肌仍有明显收缩，说明穿刺部位正确，回抽无血后注入实验剂量。羟考酮组（Q组）推注0.75%罗哌卡因10ml+羟考酮5mg加生理盐水至20ml，对照组（M组）推注0.75%罗哌卡因10ml+吗啡5mg加生理盐水至20ml，推注完毕后置入导管，退出穿刺针，并行皮下隧道5 cm固定。确定管路通畅后接电子镇痛泵，药物配方：0.75%罗哌卡因50ml加生理盐水稀释至200ml。背景剂量：4ml/h；PMA剂量4 ml/次，锁定时间为30min。
观察指标 （1）疼痛评分：采用VAS疼痛评分法：0分为无痛，10分表示无法忍受的剧烈疼痛。记录术后2、4、6、24h静息状态VAS疼痛评分（RVAS）和被动活动时的VAS疼痛评分(PVAS)。（2）记录二组患者术后2、4、6、24h心率和血压变化。（3）记录术后不良事件恶心、呕吐、尿潴留、皮肤瘙痒、镇静、呼吸抑制及患肢酸胀发生率。
统计分析
采用SPSS13.0统计学软件分析。计量数据用均数±标准差(）表示，组间比较采用单因素方差分析，组间比较采用独立样本t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
患者年龄、性别构成比、体重和病情等基本资料相仿，两组手术时间[（78±18）vs.（81±15）]无统计学差异（P>0.05）。Q组术后4、6h被动VAS评分(PVAS)明显低于M组（P<0.05），（见表1）。Q组术后2、4h心率、血压与M组比较有明显差异（P<0.05），（见表2）。Q组术后恶心、呕吐、尿潴留、皮肤瘙痒、呼吸抑制及患肢酸胀发生率明显低于M组（P<0.05），（见表3）。
3.讨论
积极的人工全膝关节置换术后镇痛可以加快关节功能康复，减少术后并发症，并提高患者对全膝关节置换技术的整体评价。但由于膝关节受股神经、坐骨神经、闭孔神经、皮神经多重神经支配，因而单纯股神经阻滞患者往往出现膝关节后侧酸痛不适[3]。所以我科人工全膝关节置换术术后镇痛采用了多模式镇痛及超前镇痛。超前镇痛即在疼痛刺激前使用镇痛药物，防止手术引起的损伤刺激向中枢传递及神经中枢过敏化，从而达到减轻术后疼痛的目的。超前镇痛的药物以阿片类药物最常用。羟考酮是一种半合成阿片受体激动剂，具有u、k受体双重激动作用，主要作用于中枢神经系统及平滑肌，主要用于临床中重度疼痛治疗，尤其对内脏痛效果更确切，且呼吸抑制少[4]。
本研究参照文献[2],选择羟考酮5mg和等效剂量吗啡5mg作为研究对象。
本研究结果表明，对静息状态下VAS评分，Q组与M组无显著差异，说明羟考酮组的镇痛效果与吗啡组镇痛效果相当，但是，在被动活动状态下VAS评分，Q组在术后4、6h评分显著低于M组（见表1），说明羟考酮对运动痛具有更好的抑制作用。这与许幸[5][6]等研究结果保持一致。而术后2h疼痛评分无显著差异，可能与术后椎管内麻醉作用没有完全消退有关。术后24h两组RVAS、PVAS评分均无显著差异，可能与二者消除半衰期均2-4h有关。
本研究结果表明，与对照组比较，羟考酮组（Q组）术后HR、MAP更加稳定（见表2），可能的原因是羟考酮无组胺释放作用，血流动力学稳定，不引起心动过缓。
本研究结果还表明，与对照组比较，羟考酮组（Q组）术后不良事件发生率明显降低（见表3）。许幸[4]等研究表明，吗啡的镇痛效能是羟考酮的1.5倍或者相当，但恶心呕吐不良反应较羟考酮明显增加。羟考酮也具有呼吸抑制作用，但本研究，两组无明显差异，可能与羟考酮的剂量选择偏小有关，而术后患者常规吸氧监护，因此亦无明显临床意义。由于羟考酮无组胺释放作用，因此皮肤瘙痒发生率比吗啡组低。单纯连续股神经阻滞不能阻滞坐骨神经，因此患者常有膝后侧酸痛不适，羟考酮具有独特的k受体激动作用，对内脏痛更有效，因此Q组患肢酸胀发生率明显低于M组。这与Staahl[7]等研究结果保持一致。
综上所述，羟考酮与吗啡比较，具有相似的镇痛效果，且羟考酮对运动痛有更好地效果，这有利于患者早期康复训练。术后不良反应发生率明显低于吗啡组，尤其患肢酸胀发生率较低，这有利于患者对全膝置换手术的整体评价，提高患者满意度。因此羟考酮超前镇痛可有效提高TKA术后连续股神经阻滞镇痛效果，并且明显减少术后不良事件的发生，促进患者康复，值得临床推荐。
参考文献：
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[3]蔡靓羽，等.连续股神经阻滞联合耳穴贴压镇痛在全膝关节置换术后康复期的应用[J].江苏医药，2013,39（14）：1721-1723.
[4]许幸，吴新名，薛张纲，等.盐酸羟考酮注射液用于全麻患者术后镇痛的有效性和安全性：前瞻性、随机、盲法、多中心、阳性对照临床研究[J].中华麻醉学杂志，2013,33（3）：269-274 .
[5]King SJ,Reid C,Forbes K.A systematic review of oxycodone in the management of cancer pain.Palliat Med,2011,25(5):454-470.
[6]赵以松，孟祥奇，喻翔卿，等．羟考酮超前镇痛在下肢骨折手术患者的应用［Ｊ］．江苏医药，2013,40(2):167.
[7] Staahl C ,Christrup LL,Andersen SD,et al.A comparative study of oxycodone and morphine in a multi-modal,tissue differentiated experimental pain model. Pain,2006,123(1-2):28-36.
作者单位：214071 江苏省，南京中医药大学附属无锡中医院麻醉科（祝平、蔡靓羽、徐永成、张建楠）
论文作者:祝平,蔡靓羽通讯作者,徐永成,张建楠
论文发表刊物:《健康世界》2017年15期
论文发表时间:2017/10/13
标签：术后论文; 膝关节论文; 患者论文; 发生率论文; 疼痛论文; 吗啡论文; 评分论文; 《健康世界》2017年15期论文;