叶敏
【摘 要】 目的 运用临床路径模式对经皮椎间孔镜腰椎间盘切除术患者围手术期护理进行管理，探讨其实施效果，总结经验以建立最佳护理模式。方法 选择2013年8月至2015年8月间在武警江苏总队医院骨科接受经皮椎间孔镜腰椎间盘切除术的患者共80例，随机分成两组各40例，分别进入临床路径进行护理或接受传统护理方法，比较两组患者的护理品质、住院天数、住院费用和满意度。 结果 运用临床路径进行护理的手术患者各项指标显著优于接受传统护理方法的手术患者，差异有统计学意义（p<0.05）。 结论 临床路径作为一种先进的护理管理模式，可提高经皮椎间孔镜腰椎间盘切除术患者围手术期护理的质量，优化护理程序，缩短住院周期，降低住院费用，提升患者满意度，值得推广。
【关键词】 临床路径； 围手术期护理； 椎间孔镜； 腰椎间盘突出症
临床护理路径是专门针对经诊断确定符合某种特定病症的患者群体，而特别制定的从患者入院到患者出院的一整套规范完整的住院护理新模式。它以循证医学为基础，以预期的治疗效果和成本控制为目的，具有时间性、顺序性、整合性与合作性，包含了药学、护理学、循证医学、质量保证、持续质量改进等多种专业的方法，制定有严格工作顺序和准确时间要求的程序化、标准化的护理计划，以规范护理服务行为、减少康复延迟及资源浪费，使患者获得最佳的护理服务[1]。武警江苏总队医院骨科自2013年开始将临床路径管理模式应用于经皮椎间孔镜腰椎间盘切除术患者，结合该类患者的治疗、护理特点，为患者制定科学的医疗护理程序，实施高效的护理管理。现对临床路径在经皮椎间孔镜腰椎间盘切除术患者围手术期护理中的应用进行回顾性分析。
资料与方法
1．临床资料 选择2013年8月至2015年8月间在武警江苏总队医院骨科初次接受经皮椎间孔镜腰椎间盘切除术的腰椎间盘突出症患者共80例，随机分成两组各40例，分别进入临床路径进行护理（研究组）或接受传统护理方法（对照组）。两组患者在基本临床资料方面无明显差异（表1），均由同一手术组医师完成手术。
2．入组标准和排除标准 为减少临床路径变异情况，规定入组标准[2]为：①单侧下肢放射痛、麻木无力，休息不能缓解者；②单间隙突出与影像学相符的体征，反复发作，经保守治疗无效者；③局限性椎间盘或后纵韧带骨化者；④单间隙中央型突出者；⑤关节突增生内聚、侧隐窝狭窄、黄韧带肥厚致非骨性椎管及神经根管狭窄者；⑥老年人单间隙突出钙化者；⑦椎管内药物治疗无效者。排除标准[2]为：①严重的腰椎管狭窄；②严重粘连（术后复发或经反复溶核治疗）；③伴有腰椎滑脱或椎管畸形的腰椎间盘突出症；④合并有内科系统疾病者，如心血管、呼吸、内分泌等方面的疾病。
3．研究组与对照组护理方法 研究组患者自入院开始即纳入临床路径管理范围，严格按照临床路径模式进行医疗护理，完成医疗护理目标，直至出院。临床路径的开发和实施过程[3]如下：在借鉴卫生部2009年颁发的《腰椎间盘突出症临床路径》的基础上，按照循证医学思想，医疗组、护理组反复查阅文献，结合腰椎间盘突出症患者的实际病情及科室现状，回顾总结本院住院病例，并经过临床应用且反复修改和完善，最终制定出经皮椎间孔镜腰椎间盘切除术的临床路径和实施方案。后经过骨科全体医护人员的培训，进入临床路径的实施阶段。研究组患者在护士的指导下，按照计划完成每日治疗护理目标。每日护理目标原则上允许提前完成，不允许推后。每完成一项护理计划，由责任护士签署执行时间和执行者姓名。因故未按时完成的项目，必须写明原因，必要时于24h内补充执行。研究组患者严格按照临床路径计划单[4]进行护理管理（表2）。
对照组患者按传统的诊疗模式进行常规诊疗活动，护理人员完全根据医生安排制定护理计划，完成护理目标。医护人员对整个诊治过程实行无干预处理，直至患者出院。
4．评价指标 手术效果评定采用视觉模拟评分表（Visual analogue scale，VAS）。临床路径的实施效果评价指标[2]，包括：①平均住院天数：自住院第1日至出院日；②平均医疗费用：住院期间的所有医疗费用（均使用相同类型的耗材及抗生素）；③医疗护理品质：患者术后首次功能锻炼的时间，有无并发症；④患者满意度调查：采用医院自制的《出院患者满意度调查表》。
5．统计处理 采用SPSS 19.0统计学软件进行统计分析。计量资料采用均数±标准差表示，计量资料组间比较采用t检验。计数资料组间比较采用x2检验。P<0.05差异有统计学意义。
结 果
1．手术情况 两组患者均顺利完成手术，均采用单节段单侧椎间孔手术，未出现术中、术后严重并发症。术中出血7-15 mL，平均11 mL；手术时间50-90min，平均74 min；术中X线暴露时间35-114 s，平均63s；未出现感染、硬膜撕裂等并发症。
2．临床路径实施情况 研究组患者共38例顺利完成临床路径，另2例患者发生变异。1例为正性变异，主要原因为患者为青年男性，身体素质好，术后积极配合康复训练，住院5天即出院。1例为负性变异，因周末不安排手术，致使住院时间延长。
3．临床路径与传统护理方法的比较 分别收集两组患者住院诊疗期间的详细资料，包括VAS评分、术后首次功能锻炼时间、住院天数、住院费用、患者护理满意度等。统计学分析显示研究组与对照组相比手术效果无明显差异，但术后首次功能锻炼时间明显缩短，平均住院天数明显缩短，平均住院费用明显减少，患者对护理的满意度明显提高，均有统计学差异。
讨 论
随着我国卫生行业的飞速发展，新的医疗技术和管理理念不断推动着医院的改革、创新和发展，其中医疗费用的快速攀升己成为我国面临的重要问题。寻求既能保证并持续改进医疗质量、提高工作效率，又能控制医疗成本、降低医疗费用的新途径，成为政府、医疗机构和医疗保险机构的共同目标。临床路径正是在这种背景下产生的为患者提供高品质、高效率、低成本的诊疗护理新模式。本研究的结果与文献报道中相一致，证实了临床护理路径具备诸多优点[5]：
1．临床路径缩短住院天数，降低医疗费用[6]
根据不同地区和医院的报道，临床路径实施后，住院日数下降高达30%左右，平均总医疗费用下降了近10%。其主要原因在于传统的诊疗护理方法中，医护人员对椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症存有保守心理，致使患者开始功能锻炼的时间晚、运动量小，因而使住院时间延长、住院费用偏高。而临床路径的医疗照顾模式是医护与各专业人员在总结大量实践经验的基础上一起制定出来的，是现有条件下最佳、最适宜且最具成本效益的模式。它是在确保医疗服务质量的前提下，实施的标准化治疗、护理流程，界定了标准住院日，从而缩短了住院天数。通过控制、规范治疗费、药费、检查化验费、护理费及床位费，达到了降低住院费的目的。
2．临床路径改进了护理工作质量，提升效率[2]
临床路径是由不同学科的专业人员共同讨论解决患者诊疗护理过程中的问题，排除了不同专业间的障碍，增加合作与沟通，从而合理确定检查、诊断、治疗、护理及其他医疗服务项目及其实施流程，从入院到出院、从疾病预防到治疗、康复，涵盖健康教育、诊断、治疗、护理、康复指导等项目。每个诊疗环节都有明确的健康服务项目内容、执行人、目标和时间节点。临床护理路径以患者的住院时间为序，把临床护理内容细化到患者住院的每一天，对患者的护理做到定时、定量、定质、定人，有效地控制了环节质量。它减少了护士进行文书记录的时间，提高其工作效率，同时由于护理活动的程序化和标准化，护理项目也不会被遗漏。临床护理路径可使护士由被动护理变为主动护理，不再机械地执行医嘱，而是有目的、有预见性地进行护理，进而在提升护理效率的同时，改进护理工作质量。
3．临床路径增加了患者满意度，优化医患关系[7]
医学是一门专业性很强的学科，非医务人员对疾病知识知之甚少，形成的医患关系常以被动接受为主。随着经济水平的提高，人们不再满足于被动消费的局面，对医疗也提出了透明消费的新要求。临床路径正好满足了这种要求。护士在应用临床路径表时要向患者讲解有关路径的内容及实施方法，使患者事先了解整个护理流程及其治疗、护理的相关信息，明白自己在什么时间应该享受到什么样的医疗护理服务，患者主动参与自己疾病的治疗、护理方案的制订，对疾病的治疗和康复有了时间概念。临床路径的实施使患者及家属有了更多的自主选择权，变被动接受为主动参与。护士在热情主动地为患者服务的同时，能与患者进行沟通，耐心细致地进行健康指导，促进了护患交流，使患者学到了疾病的相关知识，满足了患者对健康教育的需求，这种平等的医患关系利于思想的交流、情感的沟通，也最大限度地减少了纠纷的发生，增加了患者满意度。
结 论
临床护理路径的实施以患者为中心，加强医护之间的交流；改善护理治疗的效率；保证护理项目精细化、标准化、程序化；加强护理治疗的风险控制；缩短住院周期，减低费用；改善患者教育，提高患者及家属参与护理过程的主动性，从而提高患者满意度；其作为一种科学的护理管理模式，在临床实践中切实可行，值得推广。
参考文献
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[2]刘淑敏, 马晓燕, 韩晓莉, 等. 临床路径在椎间盘镜治疗腰椎间盘突出症中的应用. 中华护理杂志, 2005, 40(4) : 273-274.
[3]曹嗣菊, 林海英, 李 丹. 临床路径在椎间盘镜下椎间盘突出摘除病人护理中的应用. 家庭护士, 2008, 6(114) : 1889-1891.
[4]田粉琼，赵采花. 经皮椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症围手术期护理. 中国实用医药, 2014, 9(24): 230-231.
[5]李国欣, 张雪梅, 顾桂丽. 临床护理路径在椎间盘镜手术患者中的应用. 中国误诊学杂志, 2010, 10(23) : 5612-5612.
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[7]邓玉宏, 王忠, 马利. 腰椎间盘突出症椎镜手术临床路径实施后患者满意度变化的研究. 农垦医学, 2010, 32(4): 330-332.
论文作者:叶敏
论文发表刊物:《中华临床医师杂志》(电子版)2016年4月第7期
论文发表时间:2016/7/19
标签：患者论文; 路径论文; 手术论文; 医疗论文; 满意度论文; 时间论文; 腰椎间盘突出论文; 《中华临床医师杂志》(电子版)2016年4月第7期论文;