陕西省人民医院干部西院二病区 陕西 西安 710068
摘要：目的 高龄非瓣膜性心房颤动患者应用利伐沙班抗凝治疗后，探讨其与认知功能障碍的相关性。方法 12例老年非瓣膜性房颤患者基线评估认知障碍程度，在按需给予控制血压、血糖、降同型半胱氨酸、调脂、改善认知障碍等治疗基础上，每日固定时间顿服利伐沙班（10mg，德国拜耳公司），共计12月，同时进行自身对照MMSE评分。结果 基线组MMSE评分分别与3月、6月、9月、12月组评分组间比较P值无显著性差异。结论 高龄非瓣膜性心房颤动患者应用利伐沙班抗凝治疗12月后认知障碍程度无明显下降。
关键词：非瓣膜性房颤；利伐沙班；轻中度认知功能障碍；抗凝治疗
【中图分类号】R541.75【文献标识码】A【文章编号】1001-5213(2016)09-0323-02
心房颤动是一种常见的心律失常，随年龄的增长其发病率明显升高，80岁以上人群患病率可达7.5%。众所周知房颤的主要危害在于导致动脉栓塞，尤其是脑动脉栓塞。据统计，房颤患者的卒中发生率是正常人群的5倍［1］。抗凝预防卒中和栓塞非常重要。从目前的研究现状认为房颤是认知功能减退的危险因素，与认知功能障碍具有独立相关性［2］。利伐沙班是一种新型口服抗凝药，直接抑制Xa因子发挥抗凝作用，近几年多个国内外专家共识或指南推荐利伐沙班用于非瓣膜型房颤预防卒中［3，4］。国外关于利伐沙班研究［5］明确了利伐沙班对非瓣膜型房颤预防脑卒中效果与华法林相当，但利伐沙班致死出血率明显低于华法林组。我国利伐沙班也被推荐用于老年人房颤抗凝治疗［6］。本研究通过高龄非瓣膜性心房颤动患者应用利伐沙班抗凝治疗后进行自身对照MMSE评分，探讨其与认知功能障碍的相关性。
1.临床资料
收集2013年1月-2015年12月在我科入院治疗的老年患者12例。其中男性9例，女性3例，中位年龄84岁(80-93)岁。入选标准为：（1）高龄（≥80岁）；（2）非瓣膜型永久性心房颤动；（3）CHADS2评分＞2分，HASBLED评分＜5分。剔除标准为：（1）瓣膜型心房颤动；(2)心功能不全4级（3）严重肝功能不全、慢性肾脏病（GFR＜50%）；（5）对利伐沙班过敏；（6)近期有活动性出血、凝血异常及大手术；（8)MMSE评分15分以下。患者均知情同意并签署知情同意书。
2.治疗方法
患者既往均已行心脑血管病危险因素评估，给予控制血压、血糖、调脂、降同型半胱氨酸、改善心功能不全等治疗基础上，同时行MMSE评分，加用利伐沙班前已口服多奈哌齐、美金刚等抗痴呆治疗患者6例，从基线起始同时加用多奈哌齐患者1例。每日固定时间顿服利伐沙班（10mg，德国拜耳公司)，共计12月以上。每3月门诊或住院由固定专人行MMSE评分。
3.结果
4.统计学处理
所有数据用SPSS 19.0 软件进行统计分析，计量资料用x±s 表示，组间比较采用t检验，P ＜ 0.05 为差异有统计学意义。
5.结果
基线组分别与3月、6月、9月、12月组评分组间比较P值分别为0.658；0.318；0.438；0.082；均无显著性差异。
6.讨论
临床研究发现，房颤与认知功能障碍具有独立相关性。在包含了ONTARGET试验与TRANSCEND试验的Meta分析中，发现基线时存在房颤，可以作为未来MMSE下降3分、痴呆、自理能力下降、需要长期照顾的危险因素。进一步分析发现，在新发房颤与无新发房颤的患者中，房颤患者在上述指标中预后更差。在卒中的亚组分析发现，房颤与认知功能或痴呆的关系独立于卒中［7］。不同年龄段有房颤患者与无房颤患者的认知功能变化，在无房颤患者中改良型MMSE评分预计在70岁下降<1分，在75岁下降约3分，在80岁下降约6分，85岁下降达到14分。而在房颤患者中，MMSE评分的下降速率更快，更早地达到认知功能减退或痴呆的阈值，提示房颤患者认知功能下降更显著［8］。总之，房颤与认知功能障碍的发病率随着年龄的增大而增加，越来越多的证据表明，不管是否有临床症状的卒中，房颤是认知功能减退的独立危险因素。认知功能障碍多在临床诊断为血管性痴呆（ vascular dementia ,VD）和阿尔茨海默病(Alzhermer's disease,AD)。尸解发现约1/3的AD患者AD的病理改变和血管性损害共存，临床确诊VD患者中大约1/3的患者共存AD的病理改变［9］。在校正了人文因素、抗AD药物治疗等因素的影响后，大部分心脑血管病危险因素（cardio-cerebrovascular risk factors,CRF)仍然与AD认知功能障碍的加重有关，认为CRF是AD进展的独立的危险因素［10］。从目前的研究现状来看，CRF和AD共病现象非常常见，临床上单纯的AD其实并不多见，AD和VD合并存在的情况更为常见。AD本身存在一定的异质性。积极防治CRF可在一定程度上可减少AD的发生或减缓发展,伴有CRF的AD和VD患者可能是同一病理基础的不同阶段或不同发展方向的疾病实体而已。随着中国逐渐步人老年化社会，痴呆给家庭和社会造成的危害日趋严重，治疗痴呆或延缓痴呆的进展是研究的热点。但尚无大型临床研究支持某种药物的治疗能有效改善房颤患者的认知功能，房颤与认知功能障碍的关系，尚在进一步研究中，希望在未来能确定其作用关系的靶点,为房颤治疗开辟一个新的思路。该临床观察12例高龄房颤患者在控制心脑血管病危险因素治疗基础上，新加用抗凝治疗，服用利伐沙班10mg/日，与指南推荐剂量15-20mg/日比较剂量偏小，均因笔者考虑高龄老人肝肾功能减退，且多存在骨质疏松、营养状况差，身高、体质量下降，使得药物需要量减少；给予利伐沙班10mg/日起始，因服药期间依从性、耐受性良好，均无明确出血或肝肾功损害，除1例患者曾有短暂性脑缺血发作1次，余无脑栓塞发生，治疗效果较好，与国内其他报道结果类似，所以并未加至标准剂量。治疗期间观察到患者在已有控制心脑血管病危险因素和抗痴呆治疗基础上，MMSE评分1年测定无明显差异，智能状况无明显降低，甚或有一定改善，近半数患者精神状态好转，定向力、语言表达能力较前改善；说明利伐沙班抗凝预防脑栓塞发作可有助于减缓认知障碍的进展，但有无其它抗凝外机制，尚需更严密的实验设计加以验证。未来需要大样本的前瞻性队列研究，来探讨抗凝药物在认知功能障碍和痴呆发展过程中的作用。
参考文献
[1] 李峥，刘旭 抗凝药物在心房颤动治疗中的新进展．中国介入心脏病学杂志，2011，19：50-52．
[2] Abete P，Della—Morte D，Gargiulo G，et a1．cognitive impaiment and cardiovascular diseases in the elderly. A heart-brain continuum hypothesis．Ageing Res Rev，2014，18：41-52．
[3] Camm AJ，Lip GY，De Caterina R，et al. 2012 focused update of the ESC guidelines for the management of atrial fibrillation：an update of the 2010 ESC guidelines for the management of atrial fibrillation.Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association［J］. Eur Heart J，2012，33（21）：2719-2747.
[4] 中华心血管病杂志血栓循证工作组.非瓣膜病心房颤动患者应用新型口服抗凝药物中国专家建议［J］. 中华心血管病杂志，2014，42（5）：362-369.
[5] Patel MR，Mahaffey KW，Garg J，et al. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation［J］. N Engl J Med，2011，365（10）：883-891.
[6] 老年人心房颤动诊治中国专家建议写作组.老年人心房颤动诊治中国专家建议［J］. 中华老年医学杂志，2011，30（11）：894-908.
论文作者:尚亮 刘延梅 时晔 苗青 马庆 卫娜 张静
论文发表刊物:《中国医院药学杂志》2016年9月
论文发表时间:2016/11/2
标签：患者论文; 认知论文; 房颤论文; 瓣膜论文; 痴呆论文; 心房论文; 评分论文; 《中国医院药学杂志》2016年9月论文;