南京市浦口区中心医院肛肠科 江苏南京 211800
近年来，我们对16例术中探针难以进入瘘管进行引导的高位复杂性肛瘘，采用循管分离、低位切开、高位挂线术式治疗，疗效满意，现报告如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料
男 13 例，女 3 例，共计16例。年龄：21-65岁，平均42岁。病程1.2-39年。有1次肛瘘手术史7例，合并混合痔5例。后蹄铁型高位肛瘘10例，高位单纯性肛瘘2例，高位复杂性肛瘘4例。
1.2 治疗方法
术前3-5天，从瘘管外口注入生理盐水5-10毫升冲洗管腔，每天一次。术前一天，肛门指诊、探针、肛门镜检查，确定瘘管走向、瘘管与肛门直肠环关系，有无支管及死腔，并从瘘管外口注入亚甲兰以期管壁着色及进一步确定内口位置。
采用硬脊膜外腔阻滞术。患者取侧卧位，肛周碘伏消毒，铺巾，肛管内碘伏消毒。术前再次肛门指诊确定瘘管走向、以及与直肠环、内口之间关系。后蹄铁型高位肛瘘：梭形切开肛瘘外口皮肤并提起，循结缔组织化条索状管道行皮下潜行锐性分离至肛门后侧，从切口纳入探针，沿瘘管分离后的间隙伸至肛门后侧，在距肛缘外1.5厘米处做一放射状皮肤切口，向下分离，与探针交通，扩大探针间隙口，将已分离的瘘管迁至新切口中。剔除瘘管后的间隙内引入皮筋挂浮线。牵拉已分离的瘘管，继续循索状管道向上锐性分离，肛管齿状线以下的肛管皮肤、内括约肌、外括约肌皮下部、浅部，在向上分离过程中可逐次切开，以利术后引流，及方便继续向上分离瘘管。在肛管齿状线处继续在肌间隙中向上循管潜行锐性分离，近至瘘管内口时，在牵拉作用下，内口及内口周围附属炎性组织会随之脱出，予全部清除。从肛缘切口纳入探针，经已剔除瘘管的间隙至内口后，扳出肛外，探针头部系橡皮筋后回抽，使橡皮筋经内口进入原瘘管间隙，又从外口引出。提起皮筋两端，切开两端间皮肤，适度拉紧皮筋并给与结扎，皮筋自然嵌入切口内。皮筋尾部再扎一道，剪去多余部分。修剪创缘，以利引流。2个外口的高位复杂性肛瘘：先确定内口直接与外口相连的管道，作为瘘管主管，外口与外口相连的管道作为支管。主管低位切开，高位挂实线。支管挂浮线。处理方法同上所述。
检查创面，无活动性出血，挤入马应龙麝香痔疮膏，凡士林纱布塞入肛管，敷料覆盖，结束手术。
术后处理 静滴抗生素3-5天，每日便后中药坐浴，双氧水棉球、生理盐水棉球清洗伤口，马应龙麝香痔疮膏挤入肛内，直至创面愈合。
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1.3 疗效评定 [1]
（1）治愈：症状及体征均消失，肛瘘愈合。（2）好转：症状改善，病灶或伤口缩小。
（3）未愈：症状及体征均无变化。
2 结果
本组共计16例，均一次性治愈，治愈率100%。疗程22-45天，平均31天。术后6个月随访，均无肛瘘复发，无肛门失禁。
3 讨论
高位肛瘘是由骨盆直肠窝脓肿、坐骨直肠窝脓肿、高位肌间脓肿、直肠后间隙脓肿等肛周炎症所引起。瘘管主管贯穿肛管直肠环的外括约肌深层和耻骨直肠肌，其内口病灶常可反复感染。必须采取手术方法，方能愈合[2]。正确寻找肛瘘内口是手术成败的关键[3]。虽目前手术方法众多，但术中以探针为引导，搜寻内口仍为首要。多数情况下，经探针引导均能找到内口。然亦有部分病程漫长，尤其肛瘘术后复发及复杂性肛瘘者，因瘘管纤维增生，瘢痕组织形成，瘘管管径变得狭窄，或瘘管弯曲，走向复杂，探针或亚甲兰液体有时亦难以进入管腔内。在肌间寻找瘘道并清除病灶[4]。循瘘管管道进行锐性分离，通过瘘管牵拉方法确认内口，给予瘘管整体切除，彻底清除病灶，为行之有效之法。
齿状线、肛管直肠环在术中的定位事关重大。因它们对肛门的功能起着重要的作用。贯穿于齿状线以上的肛管直肠环肌间或环外的瘘管，在高位挂线后，通过皮筋缓慢勒割肛管直肠环及开放引流作用，在肌纤维被切割和纤维化进程中，保全了肛门括约肌的功能，避免了肛门失禁。
本术式的要点：1，瘘管管壁纤维化，质地变硬，且有韧性，与正常组织有分界，应在牵引状态下，紧贴管道潜行锐性分离。若过多切除管周纤维化或瘢痕化组织，造成较大的组织缺损空间，则延迟伤口愈合，并可能形成愈合后的凹陷沟或畸形。2，因牵拉分离而使内口及病变肛窦周围附属腺体组织脱出，要整体清除之，消灭病灶。3，主管低切开放，高位挂线。4支管剔除或旷置，腔隙挂浮线，对口引流，当高位挂线脱落，即可撤浮线。5，高位挂线以10-12天左右自然脱落为宜。届时未脱落，需再次紧线。6，齿状线为术中重要的参照标志，因硬膜外麻醉作用，肛门括约肌松弛，平时肛门检查时可扪及的肌间沟，此时消失或模糊不清，主管低位切开时，不宜越过此线。以免直接误切肛管直肠环。
清除感染的内口是关键，在肌间寻找瘘道是捷径，保护括约肌和肛门功能是前提[5]。本术式循管分离，高位挂线，遵循了这一治疗原则。
参考文献：
[1]荣文舟.现代中医肛肠病学[M]. 北京. 科学技术文献出版社. 2000，167-168.
[2]裘法，祖 孟承伟.外科学[M]. 北京. 人民卫生出版社1979，486.
[3]张东铭. 大肠肛门局部解剖与手术学[M]. 合肥. 安徽科学技术出版社. 2002，151.
论文作者:王洋
论文发表刊物:《航空军医》2016年第7期
论文发表时间:2016/6/23
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