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韦仁杰 河池市人民医院骨科 广西 河池 ５４７０００【中图分类号】R５１９．４【文献标识码】B 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－１２２０－０２
随着手工业的发展,手部开放性损伤的机率非常高,且以指端损伤最常见,指端是手部最精细的部位,是我们感识物体的重要器官,对于其损伤的治疗,要求尽可能保留手指长度,恢复指端外形,有良好的感觉及功能.目前利用显微外科技术修复指端缺损的方法很多,各种方法各有其适应征和优缺点,临床应该根据实际情况和术者的技术能力,选择合适的方法. 一、局部推进皮瓣１ V－Y皮瓣 首先由Atasoy于１９７０年报道,因其手术简单易行,创伤小, 皮瓣成活率高,已成为指端缺损治疗最常用的皮瓣之一,特别是基层医院.V－Y皮瓣主要是利用皮下组织的可移动性使指掌侧皮肤充分的活动,不损伤指神经血管束.因皮下组织移动性是有限,V－Y 皮瓣适用于指端缺损面积小于１cm 横形指端缺损[１],如面积过大,术后皮瓣张力大,容易坏死.王志成、宁安等通过直视下将近端的纤维束带剪断可使皮瓣前移１４mm[２].牛永敢、王剑等通过采用双筋膜蒂V－Y 皮瓣修复指端缺损,最多可修复缺损面积２cm,推进１．１cm[３],使V－Y皮瓣的适用范围得到扩大,但局限性是不可忽视,应严格掌握适应症,规范操作.
２ Moberg皮瓣 由于传统的V－Y皮瓣覆盖面积小,较大面积的指端缺损无法采用这种技术.１９６４年Moberg[４]描述了拇指掌侧推进皮瓣修复拇指指端缺损,经过多年运用,疗效满意,被后人称为Moberg皮瓣,文献报道主要用于修复缺损长度２cm 的指端缺损.而胡鸿泰[５]和李忠哲等[６]对Moberg皮瓣进行改良,将两侧的指固有神经及一侧指固有血管束包纳入皮瓣中,以保证皮瓣的血供和感觉,保留另一侧的血管在原指位,以保证术指血供的完整, 相向缝合创面远端两边残三角形皮肤瓣,增加推进皮瓣的绝对长度,减少整个指掌侧皮瓣的剥离范围,保证了指端指腹精细感觉的恢复,且皮瓣推进后近端创面均不需植皮,可直接闭合.经过改良,可修复缺损３cm 的指端缺损,推进范围扩大,且血运充分,安全可靠,关节活动不受影响,指端外形好且感觉正常.
３ 同指指背侧筋膜皮瓣 指固有动脉在近节手指近中１/３平面以远向指背发出８－１３条背侧支动脉,并相互连接形成指背动脉网[７].同指指背侧筋膜皮瓣利用固有血管背侧支及周围筋膜组织为蒂形成皮瓣.(皮瓣如何修复指腹缺损?)该皮瓣组织与指端组织结构相近,皮瓣内含有２－３条指背固有神经背侧支,能通过吻合神经重建受区感觉,术后感觉功能恢复可靠[８].该皮瓣且有操作简单,不牺牲主要血管,创伤小,并且有重建供区感觉,旋转范围大和成功率高的优点,而且手术在同指进行,不损伤其它手指,患者易于接受[９].是修复指端缺损较理想的皮瓣. 二、带蒂皮瓣１ 邻指皮瓣 适用于末节指腹掌侧缺损.根据缺损面积在相邻手指中节指背切取皮瓣,蒂部在相邻指侧,将皮瓣翻转１８０度,覆盖伤指指腹缺损.皮瓣供区取中厚皮片移植覆盖.皮瓣修复后指腹没有感觉,也是其明显的缺点. 张友乐等[１０]对该皮瓣进行改良,将指固有神经背侧支带在皮瓣内,与伤指指固有神经残断吻合,改善了重建指腹的感觉.邻指皮瓣皮瓣质地好,厚薄适中,耐磨,修复后皮色接近、外观佳,功能满意[１１];覆盖面积可大可小,手操作简单,安全可靠,适宜于基层医院推广应用[１２].但供皮区需植皮,术后长时间固定,且需二次手术断蒂,易导致骨关节僵硬.
２ 腹部皮瓣 采用腹部皮瓣修复指端缺损 ,在同侧腹部、腹股沟处设计皮瓣,在深筋膜下切取皮瓣,将皮瓣与手部创缘无张力缝合,术后用宽胶布将患肢固定,保证皮瓣固定牢固,蒂部无挤压,四周后皮瓣断蒂.这一传统皮瓣由于皮瓣设计简单,并发症少,且可同时修复多指指端的皮肤缺损,且皮瓣供区隐匿,现仍广泛应用[１３],但其外观臃肿,色黑,感觉恢复差,术后固定复杂,患者需长时间适应,舒适度差,断蒂时间较长的缺点.
３ 真皮下血管网超薄皮瓣 是在传统的随意皮瓣或轴型皮瓣的基础上,将其大部分脂肪剪除,在真皮下血管网的下方保留一薄层脂肪改造而成的一种薄型皮瓣.皮瓣设计长宽比不超过２∶１,根据软组织缺损情况修整皮瓣,可适当保留皮下脂肪,注意不损伤皮下血管网.蒂部可稍留长,尽量少修剪,供区直接缝合.皮瓣脂肪层厚度一般认为１．０~３．０mm,临床掌握起来较为困难.多数认为,保留的脂肪层厚度以透过该层能隐约见到真皮下血管网为度,比较容易掌握[１４－１５].李月辉等[１６]应用腹部带蒂真皮下血管网超薄皮瓣治疗手部烧伤后畸形１２例,取得较好疗效.研究表明[１７],术后５d皮瓣可见重建良好的血运,但多数人认为,术后７d断蒂安全系数更大一些,但断蒂前先行皮瓣血运阻断试验,若无血运障碍表现即可断蒂.真皮下血管网超薄皮瓣具有操作简单,手术安全,成功率较高,供区隐藏、损伤小,皮瓣耐磨的优点,但需二次手术断蒂和皮瓣收拾外观臃肿,需多次整形且无感觉. 三、逆行岛状皮瓣１ 皮神经营养血管逆行岛状皮瓣 手部皮神经和其伴行血管大部分紧密伴行.伴行血管口径多为０．５~０．８mm 的细小血管,甚至０．２~０．４mm 的微小血管,这些血管与掌背动脉皮支、指掌侧固有指动脉背侧支相互吻合成血管网,通过皮神经旁血管网、神经干内血管网与临近皮下结构的血管网相沟通营养指背皮肤.利用这些血管网可以设计带皮神经营养血管的逆行岛状皮瓣.目前用于指端缺损修复主要有三种:①手指近节背侧逆行岛状皮瓣:皮瓣在手指近节中、远段及近侧指间关节背侧方,皮瓣侧缘不超过手指侧中线; 轴心线为指蹼远侧缘与手指近、远节指屈纹顶点连接;旋转轴点位于远侧指关节背侧方.皮瓣远侧缘蒂部携带３~５cm 宽皮桥,附加设计三角形皮瓣,以减少蒂部移位后皮肤缝合张力[１８].②拇指背尺侧皮神经营养血管皮瓣, 轴心线为拇指腕掌关节尺侧与拇指指间关节尺侧的连接,皮瓣近端达第１腕掌关节至,远端到掌指关节至拇指掌指关节的尺侧区域,切取范围最大可达３cm×２cm．皮瓣的远侧缘与皮瓣旋转点的距离即皮瓣蒂部长度,可达３．５cm[１９].③拇指背桡侧皮神经营养血管皮瓣,轴心线为拇指腕掌关节与拇指指间关节桡侧连线,该皮瓣的选择点和皮瓣设计位置与拇指指背侧皮神经营养血管皮瓣相对应.皮瓣易成活,手术简单,不影响供区血供,运动功能恢复良好[２０－２２].由于指背皮神经被切断,术后手指背侧相对缘没有感觉或有麻木感[２３],使患者感到不适. ２ 指动脉逆行岛状皮瓣 Straugh等[２４]研究后认为,两侧指掌侧固有动脉间存在着３支恒定的指横动脉弓,分别位于近端、远端交叉韧带和指深屈肌腱附着点以远水平,指掌侧固有动脉远端存在着丰富的血管交通,是指掌侧固有动脉逆行岛状皮瓣获得血供存活的基础.指掌侧固有动脉逆行岛状皮瓣修复指端时的血供主要是通过中间指横动脉弓完成,其静脉回流,有学者认为只要靠指掌侧固有动脉１~３支伴行静脉逆行至其远端,经指、手背静脉完成[２５].而Lai等[２６]认为,血液是从血管周围组织内小静脉和毛细血管迷宫式回流完成的,故分离血管蒂时连带适量的筋膜组织以确保静脉回流十分必要.皮瓣内的指固有神经或指背神经或指固有神经背侧支同指神经残端吻合以重建皮瓣感觉.此皮瓣动脉供血良好,血运可靠,血管蒂长,旋转弧度大,皮瓣转移灵活.皮瓣切取方便,操作相对简单,皮瓣较薄,可以制成带感觉神经皮瓣,供区隐藏,对外观影响较小,供区在同指,不影响健指.该术式也存在如下缺点[２７]:①皮瓣需牺牲一条主要供血动脉,造成患指供血相对不足,耐寒性差.②皮瓣供区需要植皮,植皮区容易和蒂部切口出现线状瘢痕挛缩,严重者影响手指伸屈功能.③皮瓣解剖过程中损伤神经或裸露的神经与皮瓣瘢痕粘连,易造成植皮区触痛,麻木,神经传导异常.对于手指缺损修复方法的选择,此种术式不作为首选,在必须要选用时,手术操作过程中要注意如下几点[２８]:①供区尽量用全厚皮片覆盖,皮片不能太小,尽量选用全厚皮片,植皮前用软组织包埋神经,预防触痛、麻木;②皮瓣切取过程中尽量少带皮下组织,以防皮片臃肿;③蒂部切口与植皮边缘切口线要注意不要形成直线,以防瘢痕挛缩.
３ 指动脉终末背侧支逆行皮瓣 Endo[２９]研究发现手指指背动脉在近节中段、远端、中节近段、远段恒定发出背侧支,且较粗大,参与指背动脉网的供血.Kim[３０]等于２００１年设计并成功应用指动脉终末背侧支逆行皮瓣修复指端缺损.根据创面缺损大小形态,在伤指节背侧设计略大于创面的皮瓣,以中节指背矩形平面对角线作为皮瓣的轴心线,皮瓣的旋转点为远侧指间关节炎掌纹端,皮瓣两侧不超过侧中线,远近端不超过关节.于腱周膜浅面切取皮瓣,蒂部形成４－５mm 宽筋膜蒂,以明道方式修复创面.指动脉终末背侧支逆行皮瓣且有切取简单,安全、血供可靠,术后外形满意等优点,同时吻合神经分支,可较好的恢复皮瓣感觉及两点辨别觉,是修复指端缺损的有效方法[３１]. 四、游离皮瓣１ 吻合神经血管的趾腹皮瓣及足拇甲瓣 主要用于拇、示指的指端缺损,１９８０年Foucher等首次选用足拇指趾腹皮瓣移植修复手拇指指腹缺损获得成功.１９８０年Morrison等开始提出带趾甲足拇趾瓣法,后对其进行改进[３２], 我国程国良等[３３]首先报道拇趾趾腹皮瓣移植采用吻合趾－指动静脉重建血液获得成功,随后以有众多学者做了相关改进,取得良好的效果,但止治疗方法较复杂、手术操作难度大,需要牺牲足趾,临床应用受到一定制约. ２ 静脉动脉化皮瓣 段晓贤等[３４]在患指中节背侧设计逆行岛状皮瓣,皮瓣近侧缘保留背侧静脉,蒂在远侧,皮瓣转位到指端创面,将其指背静脉与指掌侧固有动脉吻合,皮瓣内指背神经与指掌侧固有神经吻合,供瓣区植皮.皮瓣双重供血,血供丰富.皮瓣成活可能血供途径为:①通过迷宫式的小静脉血管绕过静脉瓣.②通过侧支循环,当瓣膜两侧有压力差时,静脉瓣开放.③动脉血流持续高压冲击瓣膜,且肢体远侧静脉瓣发育不够成熟,致静脉瓣逆向开放. ３ 游离指动脉皮支皮瓣移植 李桂石等[３５]在临床解剖中发现指动脉皮支与指掌侧固有神经呈较固定的比邻关系,因此可设计利用指动脉皮支皮瓣游离移植修复指端缺损.按指端缺损受区需要,在手指近节设计适当大小和形状的指动脉皮支皮瓣,解剖游离皮瓣边缘的浅静脉和指固有神经和指神经背侧支发向皮瓣的分支分别作为皮瓣的回流静脉和感觉神经,解剖游离指动脉发向皮瓣皮的皮支并在指动脉皮支起始处切断,形成以指动脉皮支为蒂的游离皮瓣.皮瓣移植至指端修复创面,皮瓣上的指动脉皮支与手指远端的指动脉支或主干吻合,皮瓣神经与指神经残端吻合,皮瓣的静脉与受区亲静脉吻合,指端感觉、外观均佳,但显微技术要求很高[３６]. ４ 手指再造 指端(甚至是指尖)缺损,由于远侧指间关节存在,手指仍有功能长度.既往多采用局部皮瓣、带蒂或岛状皮瓣、残端修整等方法修复[３７], 这样虽可保留残指部分功能,尤其是单个手指的缺损,对手的功能影响较小, 但将丧失精细夹捏等功能,并影响手指外观,进而影响患者的心理.随着人们生活水平的提高,对手的美观要求越来越高,无论从社会、心理还是医学的角度,再造功能与外形俱佳的指端都显得尤为重要[３８].趾与指的组织结构和皮肤质地相似,效果较好,血管解剖恒定,足趾末节移植再造指端不仅外形逼真,而且恢复了手指功能,手术对供区的损伤小. )缺点是收拾难度较大,需要术者具备娴熟的显微外科技术[３９]. 在临床工作中,在尽早恢复手指的运动及感觉功能和改善手指外观的基本要求下,从解决实际问题的立场出发,根据患者不同的要求、创面情况,结合患者的性别、年龄、职业、患者对功能及外观的要求以及不同皮瓣的特点,考虑选择手术操作相对简单,成功率较高,患者痛苦小,费用少的治疗方式.避免那些风险、代价较高,需要比较复杂显微技术与设备的手术治疗. 参考文献[１] 韦加宁．韦加宁手外科手术图谱(M)北京人民出版社２００３:３８－４０． [２] 王志成,宁安．指端软手指掌侧V 形推进皮瓣修复软组织缺损２１６例(J) 武警医学１９９９．８．４８７． [３] 牛永敢,王剑,等．改进的V－Y皮瓣修复指端皮肤软组织缺损(J)中国临床康复２００６,２４(１０):１５０－１５１． [４] MobergE AspectsofensationinrecnstyutivesurgeryoftheupperexＧ[ tremity[J]．JBonjJointsurg,１９６４,４６A８１７－８２５． ５] 胡鸿泰．改良Moherg皮瓣在指端缺损修复中的应用[J]．上海第二医科大学学报,２００４,２４(１２):６５－６７． [６] 李忠哲,易传军,田光磊,等.改良Moherg岛状推进皮瓣修复拇指指端皮肤缺损及长期疗效分析[J]．实用手外科杂志,２００６,２０(１):１１－１４． [７] 刑丹谋,周必光,彭正人,等．带指固有神经背侧支的指背筋膜行岛状皮瓣修复指腹缺损中华骨科杂志,２００２,２２(７):３９０－３９１． [８] 陈山林,田光磊．同指背外侧神经血管岛状皮瓣移位修复指腹缺损中华手外科杂志２００４,２０(４):２２６－２２７． [９] 周礼荣,王伟,李峻,等．同指顺行岛状皮瓣移位修复指腹缺损中国修复重建外科杂志２００６,(２０)７:７２５－７２７ [１０] 张友乐,等.改良邻指皮瓣的应用中华手外科杂志１９９４,１０(４):２２６[ －２２７． １１] 秦永平,纪柳,李庆泰,等．邻指皮瓣与腹部皮瓣修复指腹缺损疗效对比分析中国美容医学２０１１,２０(５):７２１－７２２． [１２] 袁新文,巨积辉,蒋国栋．微型皮瓣修复手指指腹缺损中国美容医学[ ２０１２,２１(２):２０５－２０８． [１３] 潘勇卫,田光磊,等带蒂皮瓣移植修复手部创面２００６,５(１０):２６３－２６６． １４] 孙永华,王春元,李迟,等．含真皮下血管网超薄随意皮瓣的血运研究及临床应用[J]．中华整形烧伤外科杂志,１９９１,７(７):８－９． [１５] 王业江,张风起．带蒂真皮下血管网薄皮瓣在手部创面中的应用[J]．黑龙江医学,２００６,３０(１０):７２７－７２８． [１６] 李月辉．带蒂真皮下血管网薄皮瓣在烧伤后畸形修复中的应用[J]．现代预防医学,２０１０,３７(９):１７５７－１７５８． [１７] 郝秋彦．真皮下血管网皮瓣血供重建的试验研究[J]．中华整形烧伤外科杂志,１９９２,８(８):２１３． [１８] 黄一雄,张世民．手背皮神经营养血管皮瓣修复手外伤的研究进展[J]． 中国修复重建外科杂志,２００９,２３(１０):１９９１－１９９５． [１９] 闫永起,刘伟,赵方伟．拇指背尺侧皮神经营养血管逆行岛状皮瓣的临床应用[J]．局解手术学杂志,２００４,１３(５):３０２－３０３．[１２０] 张松林,佟树文,任宁波.指神经背侧分支及其伴行血管的解剖学研究与临床应用[J]．中国临床医学,２００７,１４(６):８４６－８４８． [２１] 刘泽,张岭,兰永红,等拇指指背皮神经营养皮瓣修复拇指远端软组织缺损９例分析[J]．生物骨科材料与临床研究,２０１０,７(４):２３－２４． [２２] 王红胜,张燕良,郭基桥.远端蒂指背皮神经营养血管皮瓣修复手指皮肤缺损[J]．中外医疗,２０１０,２９(２４):７１． [２３] 徐小山,徐永清,郭远发,等．尺神经手背支营养血管皮瓣修复小指指腹创面的解剖及临床[J]．中国临床解剖学杂志,２００７,２５(２):２１４－２１６． [２４] StrauchB,deMouraW．Arteialsystemofthefingers[J]．HandSurg,[ １９９０,１５(１):１４８－１５４． ２５] 张烽,侍宏,侍德,等．手指逆行岛状瓣的应用研究[J]．中华手外科杂志,[ １９９４,１０(２):８６－８７． ２６] LaiCS,LinSD,ChouCK,etal．Aversatilemethodforreconstructionoff(ingerdefects:reversedigitalarteryflap[J]．BrJPlastSurg,１９９２,４５ [ ６):４４３－４５３． ２７] 张世民,王保山,曹艳,等．远端蒂指背皮神经营养血管皮瓣修复指腹创伤缺损[J]．中华显微外科杂志,２００６,２９(５):３３１－３３４． [２８] 巨积辉,侯瑞兴,吴长春,等．９８０例指动脉逆行岛状皮瓣的临床分析[J]． 实用手外科杂志,２００５,１９(３):１５３－１５４． [２９] EndoT,KojimaT,HiraseY．Vascularnatomyofthefingerdorsumanda[newideaforcoverageofthefingerpulpdefecfthatrestoressensation [ J]．JhandSurgAm,１９９２,１７(５):９２７－９３２． ３０] KimSK,YooSI,Kim DY,etal．Finggertipreconstructi０nusingavolarflapbasedonthetransversepalmarbranchofthedigitalartery ．AnＧ[ nplastSurg,２００１,４７(３):２６３－２６８． ３１] 卢忠存,余金良,彭伟华,等．重建感觉的指动脉终末背侧支逆行岛状皮瓣修复指端缺损的近期疗效中国修复重建外科杂志[J],２０１１,２５(９)[ １０３３－１０３５． ３２] [MorrisonwaOBBM,McleodAW．Experiencewiththumbreconstruction [ J]１９８４,９(３):２３－２３３． ３３] 程国良,方光荣,候书健,等．拇手指部分缺损的修饰性修复与重建[J]． 中华医学杂志,２００５,８５(３８):２６６７－２６７３． [３４] 段晓贤,牛军,郭广惠,等．同指静脉动脉化指背皮瓣修复指端软组织缺损[J],实用医药杂志,２００８,２５(５):５４８． [３５] 李桂石,王增涛,朱磊,等．指动脉皮支与指侧固有神经比邻关系及临床意义[J]．中国临床解剖学杂志,２００８,２６(１):２５－２８． [３６] 金光贤,巨积辉,李雷,等．游离指固有动脉背侧支皮瓣修复指腹缺损[J],中华手外科杂志,２０１０,２６(４):２０５－２０７． [３７] 胡鸿泰,张涤生．手指皮瓣的分类和急诊修复(J),中国修复重建外科杂志,２００６,２０(２):１１９６－１１９８． [３８] 王澎寰．手外科学(m)．２版．北京:人民卫生出版社,２００７:５４６． [３９] Rayec．herman,stevanovicm．Immdiate reconsthuctiou of anonreplantable,thumbamputationbygreatoe．traster(J)．plastReconstrsurg,２００９,１２３(１):２５９－２６７．
论文作者:韦仁杰
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年12月供稿
论文发表时间:2016/3/7
标签：指端论文; 血管论文; 动脉论文; 神经论文; 手指论文; 静脉论文; 创面论文; 《中国综合临床》2015年12月供稿论文;