青州市人民医院神经内科 山东潍坊 262500
【摘 要】良性阵发性位置性眩晕（BPPV）是头部运动至某特定位置时诱发出的短暂眩晕，是一种具有一定自限性的前庭周围性疾病。2006年贵阳会议修订的新标准对变位试验眼震特点的判断进行了规范，并制定了诊断依据和疗效评定标准。然而C-BPPV是多个半规管同时受累，其诊断和治疗比单管型BPPV更加复杂多样，针对C-BPPV的诊断依据和复位治疗方法尚未统一，且随着BPPV诊断治疗的深入及经验积累，2006年标准已不能满足临床工作需要，需补充修订及细化完善。
【关键词】混合型；良性；阵发性；位置性；眩晕症
1 C-BPPV的发病因素
BPPV是头部运动到一定特殊位置时出现的眩晕，剧烈甩头、平躺、坐起、翻身等动作易诱发BPPV，若脱落的耳石成碎屑状，在睡眠翻身过程中有可能脱入不同半规管造成多管受累。在患者来院就诊行复位治疗时，可能由于误判或复位手法不当、患者配合欠佳等因素造成单管型BPPV转变为C-BPPV。提醒我们在行变位试验时需全面检查，必要时重复检查，尽量准确判断受累半规管，减少误诊误治。
2 C-BPPV的诊断
贵阳会议至今，国内仍以症状结合变位试验为BPPV诊断的金标准，变位试验中以Dix-Hallpike试验和滚转试验应用价值最高最广，其中一侧Dix-Hallpike试验可以同时检查同侧后半规管和对侧前半规管，滚转试验结合低头躺下试验检查水平半规管。在行变位试验检查时，医生要有C-BPPV的意识，在多个诱发体位均出现眼震时，要想到C-BPPV存在的可能性，重复仔细检查，提高正确诊断率。另外，C-BPPV发病人群中老年人占据一定比例，老年人有时对症状描述不清，受到眩晕发作之后遗留的头部昏沉感影响，可能识别不出主要症状、性质、特征及发作时长，在询问病史之初，要仔细询问头晕或眩晕性质、时长、诱因等，有助于进一步变位试验检查确认。本研究总结的经验：大多数老年人由于身体活动灵活性下降，行变位试验时，应减慢转头或改变体位的速度，同时增加在每个位置上停留的时间，最大限度地利用重力作用促使耳石移动，以利对眼震的观察判断。
2.1C-BPPV的眼震特点
单管型BPPV在变位试验时多会出现与诱发体位相符的典型眼震形式：PC-BPPV行Dix-Hallpike试验患侧会出现垂直成分向上的扭转向地型眼震，HC-BPPV行滚转试验双侧均诱发出水平向地型（峭帽型为背地型）或略带扭转成分的眼震。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆而混合型BPPV眼震特征不典型者较多，每个诱发体位上不一定是相应的的单管型眼震特征表现，当变位试验诱发出与刺激半规管不相符的眼震形式时，需重复检查明确。
在检查中亦可能出现眼震方向随时间改变，包括反转或手法复位后复查变位试验出现与前次不同的眼震，这就需要医师仔细甄别并重复检查，以明确是单管型BPPV在多个位置诱发出眼震还是CBPPV。由于体位诱发眼震具有潜伏期不定、疲劳性、多变性的特点，根据本研究得出的经验，2次变位试验间隔时间至少15min，最好30min以上，以减少疲劳性带来的眼震形式不明确及判断困难，准确识别眼震形式是诊断及治疗的关键。
2.2责任半规管确定
在行变位试验时，若诱发出的眼震与诱发体位不相符，对于判断患管及患侧，眼震形式比诱发体位更重要，并行试验性复位治疗。本研究中有1例患者双侧滚转试验及双侧Dix-Hallpike试验均诱发出扭转向地型眼震，考虑双侧后半规管受累，行复位治疗后眼震消失。而另1例患者行Dix-Hallpike试验右侧为垂直向上扭转向地型眼震，而左侧诱发出垂直向下扭转背地型眼震，考虑有上半规管受累可能，先采用Epley法复位，再行Yacovino深头悬位法复位，重新检查，各个方向眼震均消失，患者亦诉眩晕明显缓解二川。若在前述基础上责任半规管仍不能判定时，尤其在水平半规管定患侧困难时，可参考结合患者主观感觉协助推断，以主观症状最严重一侧为受累半规管，行试验性复位治疗，若复位后眼震明显减弱或消失，主观症状亦减轻，有助于确定责任半规管，同时提示复位有效。若各个半规管变位试验均未诱发出眼震，但患者在某一诱发体位主观症状明显，可能是耳石拉力较小，不足以引出眼震，但引起了患者主观眩晕症状。Haynes等于2002年首先提出主观性BPPV（sBPPV），sBPPV是指全部变位试验均未诱发出眼震，但在某个或某儿个诱发体位时患者主观感觉眩晕感明显，并诉与其病史中发作时症状类似，可行试验性复位，按该侧半规管管内型耳石行复位治疗，重新行变位试验，患者诉眩晕感消失，亦无眼震出现，可考虑为sBPPV。单管型sBPPV诊断应以试验性复位成功为前提，若试验性复位无明显变化，需要考虑非BPPV性疾患及定侧不准，若一个受累半规管复位成功后，其他位置变位试验仍有位置性眩晕，应视患者状况继续进行试验性针对性复位，力求改善患者症状，复位有效可助诊断C-BPPV。
2.3复位治疗方法
首先在变位试验的顺序选择上，考虑以下2点：①单管BPPV的发病率以PC-BPPV最高，其次为HC-BPPV，AC-BPPV最低。进行变位试验时，先查上半规管，再依次查水平半规管、后半规管，诱发出典型眼震后直接进行复位，以尽量减少完成全部变位试验后重新回到诱发体位复位治疗给患者带来的主观不适感；②尽量减少患者变动不同体位或反复坐起躺下，检查水平半规管时，先行低头躺下试验，平躺后再行滚转试验。按序完成变位试验，判定受累半规管及侧别后，以单侧和两侧进行划分，单侧不同半规管混合受累的患者大多可同日内复位，不同侧别混合型先复位症状最严重的责任管，健侧卧位3d（水平半规管峭帽型为患侧卧位）后复诊，针对未复位的那一侧半规管再行变位试验检查，部分患者眼震减弱甚至消失，考虑可能是强迫休息体位使耳石自动掉回椭圆囊，或者首次变位检查时主要受累半规管内耳石分散，诱发体位时耳石在内淋巴液中浮动导致出现眼震方向改变，造成一定程度误判，这种可能目前无法验证，亦无法排除，还需以后大样本资料证实。复诊时若眼震仍存在，则采用相应耳石复位法治疗，分别在复位后1周、1个月、3个月随访观察疗效及有无复发。根据目前单管型及混合型耳石症治疗经验，手法复位结合乳突震荡、brandt-da-roff习服治疗、药物辅助及心理疏导对疗效有较大促进作用，尤其水平半规管峭顶结石采用Barbecue法结合乳突震荡效果明显，对于患有颈椎病变、脊髓损伤或不能移动头部的患者应禁忌复位；本研究样本量有限，对于混合型BPPV的治疗仍有待大样本资料的深入研究。
参考文献：
[1]中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会，中华医学会耳鼻咽喉科学分会良性阵发性位置性眩晕的诊断依据和疗效评估（2006年，贵阳）[C]中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007，02（3）
论文作者:鲁婷婷,金世娟
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2017年1月第1期
论文发表时间:2017/3/6
标签：耳石论文; 体位论文; 患者论文; 试验性论文; 症状论文; 位置论文; 主观论文; 《中国医学人文》(学术版)2017年1月第1期论文;