建立具有中国特色的职工医疗保险制度——镇江市职工医疗保险制度改革的实践，本文主要内容关键词为：镇江市论文,职工论文,医疗保险论文,制度改革论文,中国论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
我国现行的职工医疗制度，是五十年代初期建立起来的。这一制度对于保障职工的身体健康，保护和促进生产力的发展，起了重要的作用。但是，随着经济的发展和改革的深入，现行医疗保险制度的弊端日益显露出来：一是医疗费用由国家和企业包揽，对医患双方缺乏有效的制约机制，造成严重的浪费。比如，小病大治，长年住院；一人公费，全家享受的现象非常普遍。二是缺乏合理的医疗经费筹措机制和稳定的医疗费用来源，不断膨胀的医疗费用开支，使国家财政不堪重负。据统计，1994年全国医疗费用支出总额高达558亿元，而1978年仅为27亿元。医疗费用过猛增长的势头，影响了社会经济和其他事业的发展。三是医疗保障的覆盖面窄，管理和服务的社会化程度低，社会上还有相当一部分劳动者得不到基本的医疗保障，不利于劳动力的流动和减轻企事业单位的社会负担。因此，改革势在必行。
由于医疗制度改革的难度很大，它涉及到广大干部职工的切身利益，涉及到如何正确处理国家、单位、个人与医疗医药单位的关系，具有较强的政策性。因此，国务院决定先选两个中等城市进行试点，取得经验后再逐步在全国推广。1994年11月18日，国务院正式批准了镇江、九江两市在全国率先试行职工医疗保险制度的改革。经过一年多的试点，镇江市的医疗保险制度改革初见成效，一个具有中国特色的新型职工医疗保险制度的雏型已初步形成。
一、试点的内容及其效果
镇江市职工医疗改革的目标是建立社会统筹医疗基金与个人医疗帐户相结合的社会保障制度，并使之逐步覆盖城镇所有劳动者。试点内容包括以下四个方面：
第一，建立统一的职工医疗保险费用筹集机制。职工医疗保险费用由用人单位和职工共同缴纳，基金由两块组成：一是用人单位缴费。国家机关、事业、企业单位按全市统一的提取比例缴纳医疗保险基金。镇江市以本单位在职职工年工资总额与离退休人员费用总额之和为基数，暂按10%提取。二是职工个人缴费。国家机关、事业、企业单位的职工暂按本人年工资总额的1%缴纳，由用人单位从职工工资中代扣。
第二，建立社会统筹与职工个人医疗帐户相结合的新模式。单位为职工缴纳费用的一半以上和职工自己缴纳的费用，记入个人医疗帐户，其余进入社会统筹医疗基金，由市医疗保险机构管理，集中调剂使用。
第三，建立对职工个人医疗费用的制约机制。职工就诊，其医疗费用先从个人医疗帐户支付，个人帐户上的钱用完后，再由个人自负年工资总额的5%，超过本人年工资总额5%以上至5000元的部分，个人负担10%；5000元以上至10000元的部分，个人负担8%；10000元以上的部分，个人负担2%。个人医疗帐户上的本金和利息为职工个人所有，并可以结转使用或依法继承。这样就能促进每一个参保者爱惜这笔钱，避免医疗费用浪费的现象。比如，1994年镇江市职工医疗费用支出总额为19818.79万元，医改后，1995年全市职工医疗费用支出总额为16791.22万元（含职工个人自付1215.70万元），比1994年减少支出3027.57万元。据市基金管理中心统计，1995年全市职工人均医疗费用370.14元，比1994年下降66.74元。
第四，建立对医疗单位的制约机制。新的医疗保险制度不仅对患者建立了制约机制，同时也对医疗单位制定了制约机制。具体做法是，由卫生行政主管部门负责搞好定点资格审定，医保中心负责确认，并与定点医疗单位签订有关医疗保险服务范围、项目、费用定额、结算等内容的合同。定点医疗单位如果违反医改政策和规定，医保中心有权批评直至取消其定点资格。新的医改政策明确规定医务人员要因病施治，合理检查，合理用药，这就要求医务人员必须提高医疗诊断水平。同时，各家医院在医改政策上也形成了一个健康的竞争机制，参保者可选择2—4所医院看病。那些服务态度差、职工道德水平不高、技术质量低的医院，就会失去医疗市场。因此，医疗单位只有加强医院内部管理，规范医疗行为，才能在竞争中占有一席之地。市卫生局先后制定和下发《关于规范医疗行为的暂行规定》等一系列文件，对医疗质量、服务态度和药的管理等方面，提出规范化的要求。违反规定者，不仅要给予经济处罚，还要与评定技术职称挂钩。通过这些制度的实施，规范了医疗行为，提高了社会声誉。根据对我市10所县级以上医院调查考评，病人对医务人员的服务态度和医疗质量的满意率分别达到98.5%和98.2%，比例均高于改革前历次调查比例9.5到10个百分点。
镇江市职工医疗保险制度改革的试点工作，从1995年1月1日正式运行，已经有了一年时间。截止1995年底，全市应参保单位3939家，已参保3881家，参保率达98.78%；应参保职工46.16万人，已参保45.36万人，参保率达到98.27%。根据评估调查，医改前，职工对公费医疗制度表示满意的占职工总数的37%，表示一般的占42.8%，表示无所谓的占8%，表示不满意的占12.1%。医改后，职工对新的医疗保险制度表示满意的占41.9%，表示一般的占33.1%，表示无所谓的占16.2%，表示不满意的仅占8.8%。这充分说明了绝大多数职工是拥护这次医改的。
二、存在的问题及完善的对策
改革是一个动态的过程，改革越深入，深层次的矛盾和问题就越多。镇江市在医疗保险制度改革过程中，也暴露出一些问题。为了推动医疗制度改革向纵深发展，必须对这些问题进行深入的研究，探索出切实可行的解决办法，从而为全国推广提供经验。目前，该市医改中存在的问题主要表现在以下几个方面：
第一，筹资问题。医疗保险基金的筹集，是建立新的医疗保险制度的前提。在改革过程中，筹资工作面临三种情况：一是经济效益好、职工年龄轻的单位，参保后按比例缴纳的保险费比过去实际支出的医疗费用多，觉得不划算，认为参加医改是“均贫富”；二是经济效益一般，但能正常支付职工医疗费的单位，对设立个人帐户有看法，认为花钱买机制，影响了近期效益；三是经济效益较差、职工医疗费用不能及时报销或长期拖欠的单位，对参加医改十分迫切，但由于资金困难，费用很难及时足额到位。对于前两种情况，该市采取行政手段，由各级政府召开会议，强调“一把手”负责制，动员说服各单位提高认识，顾全大局，立足长远，积极参保。对于少数效益好，但基金欠拖不缴的单位，则采用法律手段，按照《劳动法》和国务院批准的《镇江市职工医疗制度改革实施方案》，由市医保中心的法律顾问上门送达法律文书，限期缴纳基金，对逾期不缴的单位，将运用经济手段，按日罚缴2‰的滞纳金，通过银行强行托收。对暂时亏损，但资金信誉度较好的企业，由基金管理中心，请基金开户银行采取短期贷款办法缴纳基金，以缓解资金调度的暂时困难，保证基金及时足额到位。对亏损企业，将按季度缴纳医疗保险基金改为按月分次缴纳。这种做法，虽然增加了医保中心的工作量，但给企业筹资有了一定的回旋余地。对重点亏损企业，准予欠缴1—3个百分点的基金，其余通过签订协议暂缓缴纳，以保证这类企业的职工基本医疗不受影响。由于目前企业亏损的状况一时难以扭转，该市约有25%的参保企业需要每月上门催缴基金，浪费很多的人力和财力，长此以往并非良策。为此，省内外一些学者建议改变保险基金的筹集方式，由国家修改工资制度，把保险基金纳入职工工资，实行“保险基金工资化”。任何有工资收入的职工，都必须从其工资中缴纳社会保险基金。缴纳的方式可由银行代收、企业代扣，这样可以彻底解决筹资工作难度大的问题。
第二，药品涨价问题。药品价格大幅度上涨是医疗费用迅速增长的主要原因。根据国家公布的资料，1995年1—7月份，有285种常用药品的价格上涨，平均涨幅在28%以上。1995年12月，市卫生部门对全市各级医院药品进价的调查结果表明，100种常用药与上年同期相比较增幅25.87%，全市合计调查常用药200种，平均增幅29.04%，今年的增长势头更快，特别是进口药品和三资企业生产的药品涨幅更大。国家如果不采取果断措施，控制药品价格上涨的势头，势必增加职箘医疗保险制度改革的难度。为了协调好两者之间的矛盾，我们建议，国家应该对国营药厂生产的、属于基本用药范围的药品制定优惠政策，医疗单位也要以国营药厂生产的药品为主要使用目标，限制进口药品和三资企业药品的价格涨幅。
第三，企事业单位的医务所（室）问题。实行医改前，全市职工到市医院就诊后，必须履行药费报销手续，非常烦琐。实行医改后，职工可持卡到定点医院看病，简单方便，所以多数职工愿意到定点医院请有经验的医生看病、开好药。这样就造成一些企事业单位的医务所（室）就诊率递减，医疗设备和人力资源浪费严重。目前，全市有企事业单位医务所（室）575家，其中有387家已被作为定点医疗机构，占总数的67.3%，还有一部分没有定点。而定点医务所（室）今后的走向如何，应该建立何种管理体制，谁为它们增加投入、更新设备等等，需要进行专题研究。我们认为，按照建立现代企业制度的要求，企业为了更好地参与市场竞争，必须彻底甩掉过去“企业办社会”的沉重包袱。在建立社会医疗保险制度后，基层医务所（室）的职能应该由社会医疗机构来取代。然而，由于目前医院布局尚未与工业布局同步，企事业单位职工从方便角度，小毛小病仍愿意在基层医务所（室）就诊。同时，基层医务所（室）还担负着一定的预防、保健、体检以及计划生育等职能，因此，基层医务所（室）暂时还需要存在。而且，根据全市经济发展水平和医疗资源的配置状况，这么多医务所（室）一下全部交给地方，地方政府也难以接纳安排。因此，目前基层医务所（室）可以维持现状，在为本单位职工提供医疗服务的基础上，强化其防保功能。符合办医设置条件的，可纳入定点医疗机构范围，制定相应的定额；条件不具备的，做好兼改并转工作，以原单位消化为主。
职工医疗保险制度的改革是一个复杂的系统工程，镇江市在医改方面大胆创新，为各地的医改试点提供了宝贵的经验，得到了国务委员彭佩云和国家有关部委的充分肯定和较高评价。在最近召开的全国医改扩大试点工作会议上，国家体改委、财政部、劳动部和卫生部提出《关于职工医疗保障制度改革扩大试点的意见》，职工医改将从镇江、九江两市扩大到全国范围的50多个城市。会议充分肯定了“两江”甘当铺路石，敢为天下先，勇于实践，勇于创新的精神。镇江医改的成功实践为建立具有中国特色的新型职工医疗保险制度提供了有益的经验。