贵州省第三人民医院
不同历史时期妇女分娩体位各异，但走动和保持自由的体位（直立体位，包括站立、坐、蹲、走动、跪、俯卧、手膝支持俯卧，并随产妇意愿更换）是共同的特点[1]。截石位分娩是伴随着美国产科技术发展，随着产床和产科操作的开展，为方便医师操作，这种体位逐渐成为产科分娩的主导体位，但其合理性缺乏科学研究数据支持。循证医学的研究不支持平卧位分娩，认为增加胎儿窒息，并妨碍胎儿下降，增加难产和会阴侧切[2]，WHO分娩指导禁止使用平卧位（截石位）接产，鼓励采用非平卧位体位分娩，如侧卧、坐、俯卧（on your hands and knees）、蹲等。我国传统采用平卧位分娩，近年来也有应用坐位分娩等的研究[3]，但应用俯卧位接产未见报道。本研究尝试进行俯卧位接产的探索，并与同期平卧位接产进行对照，希望对正确应用适当的分娩体位有临床指导意义，现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
在深圳宝安区妇幼保健院收集资料。经阴道分娩的产妇121例，无妊娠并发症，自愿参加试验者，告之有2种分娩体位，一种是传统的平卧，另一种是俯卧位，在宫口开全后，按预先的随机抽签号码分组。实验组、对照组年龄分别为（26.73±1.45）、（26.67±1.23）岁，孕周分别为（39.45±0.35）、（39.78±0.45）周，孕1～4次，产1～2次，两组年龄（t=1.243，P=0.216）、孕周（t=2.698，P=0.08）、孕次（χ2=1.844，P=0.764）、产次（χ2=6.347，P=0.540）差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
实验组采用俯卧位接产，产妇宫口胎头拨露后上产床，把产床调整成床尾低位，床头高位，让产妇俯卧于床尾端。如果持续15～20 min以上，仍未见胎头娩出，或拨露较慢，产妇感到俯卧体力不适，可侧卧休息，等几次宫缩后，再俯卧，用大洞巾盖于产妇臀部铺巾；对照组采用传统的平卧位接产，产妇宫口开全胎头拨露2～3 cm后平卧产床，铺巾接产。
1.3 观察指标
记录产程时间、新生儿评分、新生儿体重、产后出血、会阴裂伤和侧切情况。产后出血量采用称重法测量。
1.4 统计学处理
应用SPSS 13.0统计软件进行统计学分析。计量资料比较采用成组设计t检验；计数资料比较采用卡方检验，检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 两组母儿结局计量指标比较
两组间第一产程时间比较差异无统计学意义（t=2.027，P=0.055）；俯卧位组比平卧组第二产程时间短，产后出血量多，新生儿体重较重，差异有统计学意义（t分别为3.043、3.159、2.389，P均<0.05）、；新生儿1 min、5 min Apgar评分两组间差异无统计学意义（t分别为1.585、0.709，P分别为0.0116、0.455），两组均顺产分娩，无顺转剖者。俯卧位组中，有2例枕后位病例，在俯卧20～35 min后转为枕前位分娩见表1。表1 两组母儿结局计量指标比较
2.2 两组母儿结局计数指标的比较
两组产后出血>200 mL的发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.062，P>0.05）；新生儿1 min和5 min的窒息发生率比较，差异亦无统计学意义（P>0.05）；两组会阴裂伤和会阴侧切率比较，差异有统计学意义（P<0.05），俯卧组比平卧组，有更多的会阴完整病例，和更多的I度裂伤和Ⅱ度裂伤，侧切率低于平卧组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。表2 两组母儿结局计数资料比较
3 讨论
分娩为自然现象，分娩体位是动物的本能选择行为。其它动物多采用侧卧、俯卧位完成分娩。而平卧位的引入产科，是人类干涉自然分娩的另一个普遍的问题，并没有经过严格的临床研究论证。在应用多年后，才有学者重新研究评估其合理性。
3.1 体位与胎儿宫内窘迫
卧位对母亲血液动力学的影响是得到公认的产科基础理论。Carbonne等测量临产后产妇取左侧卧位、右侧卧位、仰卧位不同体位时对平均中动脉血压和胎儿血氧分压的影响，结果显示，左侧卧位显示了最低的平均中动脉血压和最高的胎儿血氧分压。在仰卧位出现了1例低血压综合征伴有胎儿血氧分压的降低，改为左侧卧位后好转。研究证明产妇在临产中保持左侧卧位时，较仰卧位和右侧卧位有更高的血氧分压[4]。这奠定了产科中产妇尤其是晚期妊娠产妇要避免仰卧，和胎儿窘迫抢救中首先要改变产妇体位的生理学基础。
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本研究中，俯卧位在1 min时出现2例Ⅰ度窒息，5 min时没有窒息儿，而平卧位组在1 min时无窒息儿，在5 min时却出现了2例Ⅰ度窒息儿，两组比较差异无统计学意义。这提示在正常产中，出现胎儿窒息的几率是很低的，不足以说明哪种体位更优，但是平卧位有潜在的导致胎儿窒息的危害，在发现有胎心变化时，仍应首先改变平卧位为侧卧位。
3.2 分娩体位与骨盆
Russell应用X线测量产妇妊娠晚期和产后6周的骨盆，发现妇女在坐位时比仰卧位时骨盆出口更宽。1991年 Gupta 等比较了坐位与蹲位的骨盆入口和出口径线，未发现差异。 Michel等研究应用了MR技术测量女性骨盆，发现蹲位和手膝支持俯卧位时，骨盆出口径线（sagittal outlet）和坐骨棘径线（interspinousdiameter）要长于仰卧位，蹲位时骨盆的坐骨结节径线（intertuberous diameter）长于其它体位。认为产妇在蹲位或手膝支持俯卧位时，骨盆增宽，有利于胎儿下降和内旋转。而其它体位如截石位、半坐位可能会妨碍胎儿旋转下降[5]。有研究发现，产程中采用手膝支持俯卧位（hands and knees）有助于枕后位转成枕前位，并且产妇在俯卧位时感到背痛明显减轻[6]。
本研究中有2例枕后位者，采用俯卧体位后转为枕前位分娩，尽管例数较少，但提示俯卧位对于胎儿分娩机转有利，值得进一步研究，在枕后位、头盆不称、胎头不均倾等情况时，尝试应用俯卧位和产妇活动改变来纠正。
3.3 分娩体位与母儿结局
Gupta等[2]的循证研究结果支持第二产程体位取直立体位和/或侧卧位，与取平卧位和/或截石位比较，前者第二产程时间平均缩短4.28 min（95% CI 2.93～5.63 min），减少助产术（RR 0.80，95% CI 0.69～0.92），会阴侧切率（RR 0.83，95% CI 0.75～0.92），增加Ⅱ度裂伤率（RR 1.23，95% CI 1.09～1.39），增多产后出血量（RR 1.63，95% CI 1.29～2.05），减轻产后疼痛（RR 0.73，95% CI 0.60～0.90），更少的异常胎心变化（RR 0.31，95% CI 0.08～0.98）。本研究发现，俯卧位组与平卧位组比较，第一产程时间差异无统计学意义，第二产程时间缩短，两组均无阴道助产病例；两组会阴侧切率比较，俯卧组只有1例进行了侧切，而平卧组侧切率为88.3%，俯卧位I度裂伤率为70.6%，Ⅱ度裂伤率为11.8%，并且俯卧位组的新生儿平均体重要高于平卧位组，权衡比较，俯卧位会阴损伤程度远低于平卧位。会阴侧切增加盆底肌肉的损伤，增加产后疼痛，有更多的尿潴留等并发症，产后恢复性生活晚于自然裂伤者[7，8]，采用俯卧位分娩降低了会阴损伤的发生。
本研究中发现俯卧位的产后出血量要多于平卧位，但是两组间在出血量>200 mL比较，差异无统计学意义。临床观察发现，取俯卧位时，产后出血更容易排出，故产后短时间内出血较多，但并没有引起大量的产后出血。
综上所述，第二产程取俯卧位分娩接产，与传统的平卧位相比，第二产程时间更短，不增加新生儿窒息，产后出血量增加，但仍处于生理范围内，俯卧位接产明显降低会阴侧切的应用，有利于会阴的保护，减轻会阴损伤。提示俯卧位可能更有利于枕后位的旋转成枕前位，是更利于正常分娩的体位，值得在临床应用。
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参考文献：
[1] Shermer RH，Raines DA.Positioning during the second stage of labor：moving back to basics[J].JOGNN，1997，26（6）：727-734.
[2] Gupta JK，Hofmeyr GJ，Smyth RMD.Position in the second stage of labour for women without epidural anaesthesia[J].Cochrane Database Syst Rev，2005，（3）：CD 002006.
[3] 乐杰.妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2008：71.
[4] Bruno C，Alexandra B，Marie-laure L，et al.Maternal position during labor：effects on fetal oxygen saturation measured by pulse oximetry[J].Obstetrics & Gynecology，1996，88：797-800.
[5] Simkin P.Maternal positions and pelves revisited[J].Birth，2003，30（2）：130-132.
[6] Stremler R，Hodnett E，Petryshen P，et al.Randomized controlled trial of hands-and-knees positioning for occipitoposterior position in labor[J].Birth，2005，32（4）：243-251.
[7] Roberts J，Hanson L.Best practices in second stage labor care：maternal bearing down and positioning[J].Midwifery Womens Health，2007，52：238-245.
[8] Woolley RJ.Benefits and risks of episiotomy：A review of the English-language literature since 1980.Part I[J].Obstet Gynecol Survey，1995，50：806-820.
论文作者:杨泉
论文发表刊物:《健康世界》2016年第8期
论文发表时间:2016/7/12
标签：平卧论文; 体位论文; 产妇论文; 会阴论文; 统计学论文; 产后论文; 两组论文; 《健康世界》2016年第8期论文;